廈門心理咨詢：神經(jīng)癥
神經(jīng)癥（neurosis）舊稱神經(jīng)官能癥，是一組主要表現(xiàn)為精神活動(dòng)能力下降、煩惱、緊張、焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀、分離癥狀、轉(zhuǎn)換癥狀或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。隨著對(duì)神經(jīng)癥認(rèn)識(shí)的深化，其概念也發(fā)生了一系列的演變，這種演變的總趨勢(shì)是內(nèi)涵變得越來(lái)越深化并不斷異化，結(jié)果是在ICD-10中幾乎完全拋棄了神經(jīng)癥這一概念，將這類疾病肢解為七種不同的障礙，稱之為神經(jīng)癥性、應(yīng)激相關(guān)和軀體形式障礙。
按神經(jīng)癥性障礙在ICD-10中的編碼分類如下：
F40 恐怖性焦慮障礙
F41 其他焦慮障礙
F41.0 驚恐障礙
F41.1 廣泛性焦慮障礙
F42 強(qiáng)迫障礙
F43 嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)障礙
F44 分離（轉(zhuǎn)換）性障礙
F45 軀體形式障礙
F48 其他神經(jīng)癥性障礙
F48.0 神經(jīng)衰弱[1-2]
發(fā)病原因
??????? 目前，尚不明確哪些因素是神經(jīng)癥直接的致病因素，但一些相關(guān)因素在神經(jīng)癥發(fā)病中的作用是肯定的。其病因和發(fā)病機(jī)制涉及生物、心理和社會(huì)等多個(gè)方面，但以心理社會(huì)因素為主。
外在因素—精神應(yīng)激
??????? 較多的研究證實(shí)神經(jīng)癥患者起病前多存在較多的負(fù)性生活事件，他們被稱為神經(jīng)癥的精神應(yīng)激因素。引發(fā)神經(jīng)癥性障礙的應(yīng)激性生活事件常有以下特點(diǎn)：①程度不十分強(qiáng)烈，且是多個(gè)事件反復(fù)發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，多是使人牽腸掛肚的日常瑣事，這點(diǎn)有別于應(yīng)激相關(guān)障礙；②應(yīng)激事件往往對(duì)神經(jīng)癥性障礙患者具有某種特別的意義，即某些患者對(duì)常人看來(lái)也許是無(wú)足輕重的事情特別敏感；③患者對(duì)應(yīng)激事件引起的心理困境或沖突往往有一定的認(rèn)識(shí)，也知道應(yīng)該怎樣去適應(yīng)以消除這些事件對(duì)心理的影響，但往往不能將理念化為行動(dòng)，將自己從困境和矛盾中解脫出來(lái)；④不僅來(lái)源于外界，更多地來(lái)源于患者內(nèi)在的心理欲求與對(duì)事件的不良認(rèn)知；他們常常忽略和壓抑自己的需求以適應(yīng)環(huán)境，但又總是對(duì)他人和自己的作為不滿，總是生活在遺憾和內(nèi)心沖突之中。
內(nèi)在因素—個(gè)性特征
??????? 巴甫洛夫認(rèn)為，神經(jīng)癥的人格類型為弱型或強(qiáng)而不均衡型。Eysenck 認(rèn)為，古板、嚴(yán)肅、焦慮、敏感等性格的人易患神經(jīng)癥。多數(shù)焦慮癥、強(qiáng)迫癥有明顯的個(gè)性傾向，因此有學(xué)者認(rèn)為個(gè)性特征是神經(jīng)癥的發(fā)病基礎(chǔ)，甚至有人推測(cè)神經(jīng)癥的遺傳傾向主要是通過(guò)個(gè)性特征來(lái)體現(xiàn)的。由于個(gè)性因素的存在，致使某些類型的神經(jīng)癥很難徹底痊愈，因此有人稱神經(jīng)癥存在“個(gè)性缺陷”。另外，臨床上有些類型的人格障礙幾乎很難與相關(guān)類型的神經(jīng)癥區(qū)分，如強(qiáng)迫癥和強(qiáng)迫人格。[1]
發(fā)病機(jī)制
心理學(xué)機(jī)制
??????? （1）心理動(dòng)力學(xué)理論 又稱精神分析理論。其核心內(nèi)容包括：①當(dāng)幼兒期沒(méi)有得到滿足的欲望或一些違背社會(huì)道德的經(jīng)歷、欲望與動(dòng)機(jī)被壓抑到潛意識(shí)層次，它們不能直接地或原封不動(dòng)地進(jìn)入意識(shí)時(shí)，就產(chǎn)生了因?yàn)闀?huì)違背社會(huì)規(guī)范、良心道德等的個(gè)體痛苦感，這便是神經(jīng)癥；②一些神經(jīng)癥的發(fā)生是由于不能合適地壓抑來(lái)自本我的本能性沖動(dòng)，超我的要求過(guò)高過(guò)強(qiáng)，自我過(guò)弱，以至于自我不能在本我和超我間保持良好平衡的結(jié)果。這些理論是其創(chuàng)始人弗洛伊德對(duì)神經(jīng)癥患者實(shí)施心理治療技術(shù)的基礎(chǔ)，但至今尚未被任何現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)手段所證實(shí)或否定。
??????? （2）行為主義學(xué)派的學(xué)習(xí)理論該學(xué)派創(chuàng)始人華生認(rèn)為，神經(jīng)癥癥狀是后天或早年的生活經(jīng)歷中習(xí)得的社會(huì)性行為，它們因不良的或錯(cuò)誤的學(xué)習(xí)而獲得，因不恰當(dāng)?shù)沫h(huán)境或自我強(qiáng)化而固定。如恐懼癥、焦慮癥最初是由一些無(wú)關(guān)刺激或中性刺激伴隨無(wú)條件刺激引起了焦慮，以后又不斷被強(qiáng)化和泛化。沃爾普的交互抑制學(xué)說(shuō)和系統(tǒng)脫敏療法，斯金納的操作條件反射理論、厭惡療法、陽(yáng)性強(qiáng)化等方法治療神經(jīng)癥，均是源于該理論。
??????? （3）實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)癥學(xué)說(shuō)巴甫洛夫在實(shí)驗(yàn)室中，用各種特殊方法使動(dòng)物的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)發(fā)生功能性障礙，即所謂實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)癥。
他把發(fā)病機(jī)制歸結(jié)為三點(diǎn)：
①過(guò)強(qiáng)刺激引起興奮過(guò)程過(guò)度緊張；
②過(guò)分復(fù)雜、精細(xì)地鑒別引起抑制過(guò)程過(guò)度緊張；
③興奮、抑制過(guò)程急劇變化，陽(yáng)性、陰性強(qiáng)化反復(fù)交替及動(dòng)力定型的急劇改造，引起興奮抑制過(guò)程轉(zhuǎn)換過(guò)度緊張。
??????? （4）認(rèn)知心理學(xué)理論認(rèn)知心理學(xué)強(qiáng)調(diào)，情緒與行為的發(fā)生一定要通過(guò)認(rèn)知的中介作用，而不是通過(guò)環(huán)境刺激直接產(chǎn)生的。美國(guó)心理學(xué)家貝克認(rèn)為一些神經(jīng)癥患者有許多不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式，包括非此即彼地看待事物，災(zāi)難化地解釋個(gè)人的不幸，以偏概全地解釋自己的過(guò)失，選擇性地理解事物的背面，先入為主地分析事物，情緒化的推理方式和對(duì)自己的過(guò)分苛求等，這些歪曲的認(rèn)知，導(dǎo)致不合理、不恰當(dāng)?shù)那榫w反應(yīng)，這種反應(yīng)超過(guò)一定限度與頻度，便表現(xiàn)為疾病。
生物學(xué)機(jī)制
??????? （1）遺傳因素 強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮、驚恐障礙和疑病癥均存在家族聚集性，其一級(jí)親屬的同病率高于其他親屬，并遠(yuǎn)高于普通人群。焦慮癥、強(qiáng)迫癥單卵雙生的同病率明顯高于雙卵雙生。
??????? （2）生化因素 研究發(fā)現(xiàn)，焦慮癥、恐懼癥和強(qiáng)迫癥的發(fā)生可能與NE、5-HT系統(tǒng)功能改變有關(guān)。一些抗焦慮藥、抗抑郁藥對(duì)神經(jīng)癥的治療作用是支持這類學(xué)說(shuō)的理由之一。另外、5-HT激動(dòng)劑可加劇強(qiáng)迫癥也說(shuō)明了這一點(diǎn)。
??????? （3）其他 腦影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)某些強(qiáng)迫癥患者雙側(cè)尾狀核體積縮小，而許多腦器質(zhì)性疾病如腦炎、癲癇及顳葉損傷等易產(chǎn)生神經(jīng)癥癥狀，包括強(qiáng)迫、焦慮、恐懼等。[1-2]
臨床表現(xiàn)
恐懼癥
??????? 恐懼癥是指患者對(duì)外界某些處境、物體、或與人交往時(shí)，產(chǎn)生異乎尋常的恐懼與緊張不安，并常伴有明顯的自主神經(jīng)癥狀，如臉紅、氣促、出汗、心悸、血壓變化、惡心、無(wú)力甚至昏厥等。患者明知這種恐懼反應(yīng)是過(guò)分的或不合理的，但仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致極力避免導(dǎo)致恐懼的客觀事物或情境，或是帶著畏懼去忍受，因而影響其正?；顒?dòng)。臨床表現(xiàn)為：
??????? （1）廣場(chǎng)恐懼癥 又稱場(chǎng)所恐懼癥、曠野恐懼癥、幽室恐懼癥等。是恐懼癥中最常見(jiàn)的一種，約占60%。多起病于25歲左右，35歲左右是另一發(fā)病高峰，女性多于男性。主要表現(xiàn)為對(duì)某些特定環(huán)境的恐懼，如廣場(chǎng)、密閉的環(huán)境和擁擠的公共場(chǎng)所等?；颊吆ε码x家或獨(dú)處，害怕進(jìn)入商店、劇場(chǎng)、車站或乘坐公共交通工具，因?yàn)榛颊邠?dān)心在這些場(chǎng)所出現(xiàn)恐懼感，得不到幫助，無(wú)法逃避，因而回避這些環(huán)境，甚至根本不敢出門，焦慮和回避行為的程度可有很大差異。恐懼發(fā)作時(shí)還常伴有抑郁、強(qiáng)迫、社交焦慮、人格解體等癥狀，若不有效治療，癥狀雖可波動(dòng)，但一般會(huì)轉(zhuǎn)入慢性。
??????? （2）社交恐懼癥 又稱社交焦慮障礙，多在17-30歲期間發(fā)病，男女發(fā)病率幾乎相同；常無(wú)明顯誘因突然起病，中心癥狀圍繞著害怕在小團(tuán)體中被人審視，一旦發(fā)現(xiàn)別人注意自己就不自然，不敢抬頭、不敢與人對(duì)視，甚至覺(jué)得無(wú)地自容，不敢在公共場(chǎng)合演講，集會(huì)不敢坐在前面，回避社交，在極端情形下可導(dǎo)致社會(huì)隔離。常見(jiàn)的恐懼對(duì)象為異性、嚴(yán)厲的上司和未婚夫（妻）的父母等，或是熟人。可伴有自我評(píng)價(jià)低和害怕批評(píng)，可有臉紅、手抖、惡心或尿急等癥狀，癥狀可發(fā)展到驚恐發(fā)作的程度。臨床表現(xiàn)可孤立限于如公共場(chǎng)合進(jìn)食、公開(kāi)講話、或遇到異性，也可泛化到涉及家庭以外的所有情境。部分患者?？赡馨橛型怀龅膹V場(chǎng)恐懼和抑郁障礙；一部分患者可能通過(guò)物質(zhì)濫用來(lái)緩解焦慮而最終導(dǎo)致物質(zhì)依賴，特別是酒依賴。
??????? （3）特定恐懼 患者的恐懼局限于特定的情境，如害怕接近特定的動(dòng)物，害怕高處、雷鳴、黑暗、飛行、封閉空間、在廁所大小便、進(jìn)食某些東西、牙科治療、目睹流血或創(chuàng)傷，害怕接觸特定的疾病，促發(fā)驚恐的具體情境。特定恐懼一般在童年或成年早期就出現(xiàn)，如果不加以治療，可以持續(xù)數(shù)十年。對(duì)恐懼情境的害怕一般不波動(dòng)，導(dǎo)致功能殘缺的程度取決于患者回避恐懼情境的難易程度。性傳播疾病特別是艾滋病是疾病恐懼的常見(jiàn)對(duì)象。其中的血液—?jiǎng)?chuàng)傷恐懼與其他恐懼不同，它導(dǎo)致心跳緩慢，有時(shí)出現(xiàn)暈厥，而不是心跳過(guò)速。
焦慮癥
??????? 焦慮癥指以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要臨床特征的神經(jīng)癥。常伴有自主神經(jīng)功能紊亂、肌肉緊張和運(yùn)動(dòng)性不安，起病并非由實(shí)際威脅或危險(xiǎn)所引起，其緊張或驚恐的程度與現(xiàn)實(shí)處境并不相稱。臨床上分為廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作。
（1）廣泛性焦慮 又稱慢性焦慮癥，是焦慮癥最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式。常沒(méi)有明顯誘因，緩慢起病。患者主要表現(xiàn)為精神性焦慮和軀體性焦慮兩組癥狀.
①精神性焦慮 持續(xù)存在不明原因的恐懼、煩惱、緊張不安，表現(xiàn)為做事時(shí)心煩意亂，缺乏耐心；與人交往或談話時(shí)急切緊張、不沉穩(wěn)；遇到突發(fā)事件時(shí)，更感到六神無(wú)主，驚慌失措；即使休息時(shí)，也感到煩躁不安，坐臥不寧，過(guò)分警覺(jué)，甚至出現(xiàn)驚跳反應(yīng)；注意力難以集中，有時(shí)腦子里呈現(xiàn)一片空白；入睡困難，多夢(mèng)，易驚醒。
②軀體性焦慮 常與精神性焦慮并存，多表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀，如心悸、心慌、出汗、胸悶、氣促、口干、便秘、惡心、尿急、尿頻、頭暈、皮膚潮紅或蒼白等。有的還可以出現(xiàn)陽(yáng)痿、早泄、月經(jīng)紊亂等癥狀。自覺(jué)肌肉緊張，無(wú)法放松，可伴有肌肉緊張性疼痛，疲乏無(wú)力，眼瞼、面部肌肉抽動(dòng)，雙手指細(xì)微震顫等。
??????? （2）急性焦慮發(fā)作 又稱驚恐發(fā)作。這是一種突如其來(lái)的驚恐體驗(yàn)，伴瀕死感、失控感及嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能紊亂。在正常的日常生活環(huán)境中，并沒(méi)有恐懼性情境時(shí)，患者突然出現(xiàn)極端恐懼的緊張心理，好像死亡將至，為此奔走、驚叫，四處呼救。其自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如胸悶、心慌、呼吸困難、出汗、全身發(fā)抖等，一般持續(xù)幾分鐘到數(shù)小時(shí)。發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，高度警覺(jué)，一般歷時(shí)5-20分鐘，很少超過(guò)一個(gè)小時(shí)，即可自行緩解，但不久又可突然再發(fā)，發(fā)作后仍心有余悸，產(chǎn)生預(yù)期性焦慮。不過(guò)焦慮的體驗(yàn)不再突出，而代之以虛弱無(wú)力，需經(jīng)若干天才能恢復(fù)。
強(qiáng)迫癥
??????? 強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。常在青少年期發(fā)病，多數(shù)緩慢起病，無(wú)明顯誘因，其基本癥狀為強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫意向，常伴有強(qiáng)迫動(dòng)作或行為，可以一種為主，也可以集中癥狀兼而有之。
??????? （1）強(qiáng)迫觀念 為基本癥狀，也最常見(jiàn)。其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時(shí)存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦，患者體驗(yàn)到?jīng)_動(dòng)或觀念系來(lái)自于自我，但違反他的意愿，遂極力抵抗和排斥，但無(wú)法控制。患者意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀是異常的，但無(wú)法擺脫。常見(jiàn)的有強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫性對(duì)立思維等。
??????? （2）強(qiáng)迫動(dòng)作和行為 強(qiáng)迫動(dòng)作和行為往往是患者為減輕強(qiáng)迫觀念引起的焦慮，而不得不采取的順應(yīng)性反應(yīng)行為。常見(jiàn)的有強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢問(wèn)、強(qiáng)迫清洗等，也有的患者表現(xiàn)為重復(fù)某一在別人看來(lái)不合理、甚至可笑的動(dòng)作，稱為強(qiáng)迫性動(dòng)作。有的患者做某件事情時(shí)必須按照一定的程序進(jìn)行，絲毫不能違背，如穿衣服時(shí)必須先穿左側(cè)或系扣從上到下，一旦有錯(cuò)，必須重新開(kāi)始，稱為強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作，此時(shí)精神痛苦可相對(duì)減輕，但此時(shí)社會(huì)功能明顯受損。
??????? （3）強(qiáng)迫意向 患者體驗(yàn)到想要做某種違背意愿的動(dòng)作或行為的強(qiáng)烈內(nèi)心沖動(dòng)。患者明知道不應(yīng)該，自己努力控制，但卻無(wú)法擺脫這種內(nèi)心沖動(dòng)。如患者總有拿刀殺自己的家人的沖動(dòng)等，盡管這時(shí)內(nèi)心沖動(dòng)十分強(qiáng)烈，但卻從未付諸行動(dòng)。
軀體化障礙
??????? 又稱Briquet綜合征。臨床表現(xiàn)為多種、反復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體不適和疼痛；常起病于30歲之前，病程持續(xù)至少2年；各種醫(yī)學(xué)檢查均不能證實(shí)存在可以解釋其軀體癥狀的器質(zhì)性病變，患者長(zhǎng)期反復(fù)就醫(yī)，有顯著的社會(huì)功能障礙。常見(jiàn)以下癥狀：
①疼痛 其特點(diǎn)是程度較輕、部位不固定，性質(zhì)不相同。常涉及頭部、頸部、腹部、背部、關(guān)節(jié)、四肢、胸部、直腸等，也可發(fā)生于月經(jīng)期、性交或排尿時(shí)。
②胃腸道癥狀 包括噯氣、反酸、惡心、嘔吐、腹瀉或某些事物引起特別不適。胃腸道檢查可見(jiàn)淺表性胃炎或腸道激惹綜合征，難以解釋患者經(jīng)常存在的嚴(yán)重癥狀。
③假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 癥狀類似神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但檢查不能發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害證據(jù)。常見(jiàn)的有：共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓或無(wú)力、吞咽困難或咽部梗阻感、失音、尿潴留、觸覺(jué)或痛覺(jué)缺失、復(fù)視、失明、失聰、抽搐等轉(zhuǎn)換癥狀。
④性功能障礙 包括性冷淡、勃起和射精障礙、經(jīng)期紊亂、經(jīng)血過(guò)多等。
疑病癥
???????? 患者擔(dān)心或認(rèn)為自己患有一種或多種嚴(yán)重軀體疾病的持久的超價(jià)觀念。多數(shù)為緩慢起病，常無(wú)明顯誘因。臨床表現(xiàn)以疑病癥狀為主，伴焦慮、抑郁情緒，還常伴有各種疼痛?；颊邔?duì)自身的健康狀況特別關(guān)心，對(duì)身體各部的感覺(jué)十分關(guān)注，進(jìn)而懷疑自己有病，要求醫(yī)生或親人同情，雖經(jīng)各種檢查均為陰性發(fā)現(xiàn)，仍擔(dān)心、懷疑檢查結(jié)果是否有誤。因此，患者四處求醫(yī)，反復(fù)檢查，常尋覓所謂的驗(yàn)方、偏方，同時(shí)，又懷疑其療效。大多數(shù)患者疑病癥狀單一固定，也有個(gè)別患者的癥狀多種多樣。病程冗長(zhǎng)，常導(dǎo)致社區(qū)功能受損，治療效果較差。
神經(jīng)衰弱
??????? 神經(jīng)衰弱的特征是精神易興奮和腦力易疲乏，常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙、頭痛及多種軀體不適等癥狀，這些癥狀不能歸因于軀體疾病、腦器質(zhì)性病變或某種特定的精神障礙。病程遷延，癥狀時(shí)輕時(shí)重，病情波動(dòng)常與心理社會(huì)因素有關(guān)。多數(shù)病例發(fā)病于16-40歲之間，發(fā)病率無(wú)明顯性別差異，從事腦力勞動(dòng)者占多數(shù)。
??????? （1）腦功能失調(diào)癥狀 腦力活動(dòng)的易興奮和易疲乏是神經(jīng)衰弱的核心癥狀。表現(xiàn)為不由自主地聯(lián)想和回憶增多，特別是入睡前，非指向性思想異?；钴S、不能控制，由于大腦無(wú)法得到充分的松弛和休息，致使腦力容易疲勞?；颊呓?jīng)常訴精力不足，腦子遲鈍，注意力不能集中或不能持久，記憶減退，工作效率下降，即使長(zhǎng)時(shí)間休息也不足以消除其疲勞感。
??????? （2）情緒癥狀 主要表現(xiàn)為容易煩惱和易激惹。煩惱的內(nèi)容指向現(xiàn)實(shí)生活中的各種瑣事，患者感到困難重重，難以解決。由于患者自制力減弱，稍微受到刺激便易發(fā)怒，但事后又感到后悔。部分患者可伴有焦慮和抑郁情緒。
??????? （3）心理生理癥狀 指心理因素引起的某些生理癥狀，主要包括緊張性疼痛、睡眠障礙及其他心理障礙。緊張性疼痛常由情緒緊張引起，主要表現(xiàn)為頭重、頭脹、頭痛、頭部緊箍感，或頸部、腰背部及四肢肌肉酸痛和不適。睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難、睡眠不深、多夢(mèng)、易醒，睡后不能消除體力和精力疲勞，有的表現(xiàn)為睡眠節(jié)律倒錯(cuò)，缺乏睡眠感。其他心理生理癥狀還有頭昏、眼花、耳鳴、心慌、胸悶、氣短、消化不良、尿頻、陽(yáng)痿或月經(jīng)紊亂等。[1-3]
診斷和鑒別診斷
診斷要點(diǎn)
??????? 1.一般沒(méi)有明顯或持續(xù)的精神病性癥狀 神經(jīng)癥性障礙主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、疑病癥狀，這些癥狀可以單獨(dú)存在，但大多是混合存在，尤其是焦慮癥狀；罕見(jiàn)明顯或持續(xù)的精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想、思維連貫性和邏輯障礙，也罕見(jiàn)行為紊亂、怪異行為。個(gè)別強(qiáng)迫障礙患者的強(qiáng)迫行為可能顯得非常古怪，但患者能就此做出合理的解釋，通常是為了緩解焦慮?？梢?jiàn)某些疑病癥患者的疑病觀念達(dá)到妄想的程度。
??????? 2.癥狀沒(méi)有明顯的器質(zhì)性病變?yōu)榛A(chǔ) 各種神經(jīng)癥性障礙的癥狀均可見(jiàn)于感染、中毒、物質(zhì)依賴、代謝或內(nèi)分泌障礙及腦器質(zhì)性疾病等多種器質(zhì)性疾病中，在疾病的早期和恢復(fù)期最為常見(jiàn)，故診斷神經(jīng)癥性障礙須排除器質(zhì)性疾病。此處的“癥狀沒(méi)有明確器質(zhì)性病變”是指就目前的科學(xué)技術(shù)水平還未能發(fā)現(xiàn)肯定的、相應(yīng)的病理生理學(xué)和組織形態(tài)學(xué)變化?？梢灶A(yù)料，隨著科學(xué)水平的發(fā)展，隨著精神活動(dòng)認(rèn)識(shí)的不斷深入，隨著檢測(cè)手段的不斷進(jìn)步，我們可以從細(xì)胞水平、分子水平乃至更深的層次去研究腦的功能，可望在超微結(jié)構(gòu)方面有所發(fā)現(xiàn)，而所謂功能性精神障礙一族將會(huì)日漸縮小，終至瓦解。
??????? 3.患者自知力充分，對(duì)疾病體驗(yàn)痛苦，有求治要求 多數(shù)神經(jīng)癥性障礙的患者在疾病的發(fā)作期均保持較好的自知力，他們的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰νǔ２皇軗p害，不僅能識(shí)別他們的精神狀態(tài)是否正常，也能判斷自身體驗(yàn)中哪些屬于病態(tài)。但疾病的加重和病程的慢性化也可能使少數(shù)患者喪失自知力。由于患者對(duì)神經(jīng)癥性障礙的體驗(yàn)通常十分痛苦，癥狀常常與現(xiàn)實(shí)處境不相稱，患者常能深切地體驗(yàn)到這一點(diǎn)并加重其痛苦，故常有強(qiáng)烈的求治欲望，而找不到明確的病因的診療歷程可能加重患者的痛苦體驗(yàn)。
??????? 4.社會(huì)功能相對(duì)完好 神經(jīng)癥患者的社會(huì)功能相對(duì)完好可以從兩個(gè)不同的角度去理解。一是相對(duì)重性精神病而言，神經(jīng)癥患者的社會(huì)功能是完好的。因?yàn)樗麄兓旧夏苌钭岳?、?jiān)持學(xué)習(xí)、堅(jiān)持工作，同時(shí)，他們的言行通常都保持在社會(huì)規(guī)范所允許的范圍之內(nèi)。二是與正常人相比，神經(jīng)癥患者的社會(huì)功能只是相對(duì)完好，他們的工作、學(xué)習(xí)效率和適應(yīng)能力均有不同程度的減退，學(xué)習(xí)、工作或與人交往表現(xiàn)得很吃力，效率低、適應(yīng)性差。
??????? 5.起病常與心理社會(huì)因素有關(guān) 許多研究表明，神經(jīng)癥性障礙患者在病前較他人遭受更多的應(yīng)激性生活事件，主要以人際關(guān)系、婚姻與性關(guān)系、經(jīng)濟(jì)、家庭、工作等方面的問(wèn)題多見(jiàn)。
??????? 6.病前性格在神經(jīng)癥性障礙的發(fā)生發(fā)展中起一定作用 Eysenck 認(rèn)為，古板、嚴(yán)肅、焦慮、敏感等性格的人易患神經(jīng)癥。
因此，上述特點(diǎn)就決定了在遭遇相同應(yīng)激事件的群體中，神經(jīng)癥性障礙的患者更易于對(duì)生活感到不滿，對(duì)生活事件更易感，或者是個(gè)性特征更易于損害人際交往過(guò)程，從而導(dǎo)致生活中產(chǎn)生更多的沖突和應(yīng)激。另外，不同的個(gè)性特征可能與所患的神經(jīng)癥性障礙亞型有關(guān)，如有強(qiáng)迫癥型人格特征者易患強(qiáng)迫癥，有表演型人格特征者易患癔癥，有A型行為傾向者易患焦慮癥等。[1-3]
鑒別診斷
??????? 1.器質(zhì)性精神障礙 各類感染、中毒、內(nèi)臟疾患、內(nèi)分泌或代謝障礙及腦器質(zhì)性精神障礙均可以出現(xiàn)神經(jīng)癥性癥狀，尤其是在疾病的早期和恢復(fù)期。但它們有幾個(gè)特點(diǎn)是神經(jīng)癥性障礙所不具備的：①有明確的器質(zhì)性病因；②有器質(zhì)性精神障礙的癥狀，如意識(shí)障礙（最常見(jiàn)為譫妄）、智能障礙、記憶障礙、人格改變等；③可有精神病性癥狀，如幻覺(jué)、妄想等。
??????? 2.精神病性障礙 精神病性障礙中最需要鑒別的是精神分裂癥。一些精神分裂癥者早期常表現(xiàn)為神經(jīng)癥性癥狀，如頭痛、失眠、學(xué)習(xí)工作效率下降、情緒改變、或出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，易誤診為神經(jīng)癥性障礙。精神分裂癥患者常漠視自身癥狀，缺乏自知力，社會(huì)功能損害相對(duì)較重，伴有精神病性癥狀等。
??????? 3.心境障礙 尤其是抑郁發(fā)作的患者，常伴有焦慮、強(qiáng)迫以及其他神經(jīng)癥性癥狀。此時(shí)的鑒別要點(diǎn)是心境障礙患者以抑郁（或躁狂）為主要臨床相，其他癥狀大多繼發(fā)于抑郁（或躁狂），而且情感癥狀程度嚴(yán)重，社會(huì)功能受損明顯；而神經(jīng)癥性障礙患者雖然也可有抑郁癥狀，但大多程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，不少主要臨床相，未達(dá)到抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
??????? 4.應(yīng)激相關(guān)障礙 應(yīng)激相關(guān)障礙的致病因素常為重大的生活事件，癥狀則是個(gè)體對(duì)應(yīng)激事件的直接反應(yīng)，患者常能意識(shí)到癥狀的發(fā)生和發(fā)展與事件有關(guān)，癥狀的表現(xiàn)常常與應(yīng)激性事件有關(guān)。[1-3]
疾病治療
治療原則
??????? 由于病因及發(fā)病機(jī)制不明確，神經(jīng)癥性障礙的治療是對(duì)癥治療。藥物治療對(duì)于控制神經(jīng)癥性癥狀有效，但心理治療在神經(jīng)癥性障礙的治療中有重要作用，藥物治療與心理治療的聯(lián)用是治療神經(jīng)癥性障礙的最佳辦法。
1.藥物治療
??????? 1、治療神經(jīng)癥性障礙的藥物種類較多，如抗焦慮藥、抗抑郁藥以及促神經(jīng)代謝藥等。藥物治療系對(duì)癥治療，優(yōu)點(diǎn)是控制靶癥狀起效較快。但用藥前一定要向患者說(shuō)明所用藥物的起效時(shí)間及治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其有充分的心理準(zhǔn)備，以增加治療的依從性。否則許多神經(jīng)癥性障礙患者可能因求效心切或過(guò)于敏感、焦慮、疑病的性格特征而中斷、放棄治療或頻繁變更治療方案。
?????? 2.心理治療
不同的心理學(xué)流派對(duì)神經(jīng)癥發(fā)生機(jī)制有不同的解釋和治療方法。然而，經(jīng)過(guò)幾十年的實(shí)踐和發(fā)展，心理治療技術(shù)逐漸通過(guò)整合、折中、合作，融合成較廣泛、綜合和實(shí)用的模式，認(rèn)知行為治療和人際關(guān)系治療是目前較為有效的治療。治療不但可以緩解癥狀，而且能幫助患者學(xué)會(huì)新的應(yīng)付應(yīng)激的策略和處理未來(lái)新問(wèn)題的技巧，同時(shí)，與治療理論無(wú)關(guān)的因素，如人際性、社會(huì)性、情感性因素，包括治療者對(duì)患者的關(guān)心、患者對(duì)治療者的信任、患者求治的動(dòng)機(jī)與期待等等，都對(duì)療效有影響。[1-2]
各類型神經(jīng)癥障礙的治療
1.恐懼癥
??????? （1）行為治療 行為療法是治療恐懼癥的首選方法。系統(tǒng)脫敏療法、暴露沖擊療法對(duì)恐懼癥效果良好?；驹瓌t：①消除恐懼對(duì)象與焦慮障礙反應(yīng)的條件性聯(lián)系；②對(duì)抗回避反應(yīng)。但行為療法只強(qiáng)調(diào)可觀察的行為動(dòng)作，是治標(biāo)而未治本，療效是否持久，結(jié)論不一。
??????? （2）藥物治療 三環(huán)類抗抑郁藥丙咪嗪對(duì)恐懼癥有一定的療效，并能減輕焦慮和抑郁癥狀。單胺氧化酶抑制劑類的苯乙肼、嗎氯貝胺和選擇性5-HT再攝取抑制劑類的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林也可部分緩解恐懼癥狀。氯硝安定和阿普唑侖也具有一定的抗恐怖作用。心得安對(duì)緩解恐懼癥的軀體癥狀有效。藥物對(duì)單純恐懼一般沒(méi)有效果，但可用苯二氮卓藥物來(lái)暫時(shí)緩解單純恐懼，例如飛行恐怖。SSRI類如帕羅西汀、舍曲林等治療社交焦慮障礙有效，但藥物的不良反應(yīng)限制了應(yīng)用。
2.焦慮癥
??????? （1）心理治療 松弛療法對(duì)焦慮癥有較好的療效。當(dāng)個(gè)體全身松弛時(shí)，生理警覺(jué)水平全面下降，心率、呼吸、脈搏、血壓、肌電、皮電等生理指標(biāo)出現(xiàn)與焦慮狀態(tài)逆向的變化。松弛不僅有生理效果，亦有相應(yīng)的心理效果。生物反饋療法、音樂(lè)療法的原理都與此接近，療效也相仿。
??????? （2）藥物治療 一般首選苯二氮卓類藥物，如安定、阿普唑侖、去甲羥安定等，也可首選三環(huán)類或選擇性5-HT再攝取抑制劑類抗抑郁藥。苯二氮卓類有起效快的優(yōu)點(diǎn)，但長(zhǎng)期使用容易導(dǎo)致藥物依賴，所以目前兩者結(jié)合使用的情況較多。丁環(huán)螺酮是近年來(lái)使用較多的新型抗焦慮劑，β-受體阻滯劑心得安是常用的抗焦慮配伍用藥。還有報(bào)道，該通道阻滯劑異搏定和GABA激動(dòng)劑氯苯氨丁酸對(duì)驚恐發(fā)作療效較好。
3.強(qiáng)迫癥
??????? （1）藥物治療 主要采用具有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，以氯丙咪嗪最為常用，一般每日用量為150-300mg，分兩次服用。一般2-3周開(kāi)始顯效，3周無(wú)效者可考慮改用或合用其他藥物，一般治療時(shí)機(jī)不宜短于3-6個(gè)月。選擇性5-HT再攝取抑制劑類的氟西汀、氟伏草胺等也可用于治療強(qiáng)迫癥，效果良好。
??????? （2）心理治療 主要是支持性治療，一些行為療法如暴露療法和精神分析療法也有一定效果。藥物治療和心理治療相結(jié)合，可產(chǎn)生良好的效果。
??????? （3）精神外科治療 極少數(shù)嚴(yán)重的慢性強(qiáng)迫癥患者在藥物和心理治療失敗的情況下，而患者又處于極度痛苦之中，如患者和其親屬都有強(qiáng)烈要求，可以考慮手術(shù)治療，主要是選擇性地?fù)p毀扣帶回、眶葉、額葉內(nèi)下側(cè)等。以往報(bào)道手術(shù)可減輕焦慮和痛苦，但不一定能消除強(qiáng)迫癥狀。
4.軀體形式障礙
??????? （1）心理治療 支持性心理治療是治療本病的基礎(chǔ)。通過(guò)詢問(wèn)病史和檢查，逐步取得患者的依賴，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。在充分了解患者病情后，對(duì)其疾病的性質(zhì)給予科學(xué)、合理的解釋，使患者正確對(duì)待健康和疾病，逐步擺脫疑病觀念。
??????? （2）藥物治療 針對(duì)患者的抑郁和焦慮癥狀，可給予抗抑郁和抗焦慮治療。
5.神經(jīng)衰弱
??????? （1）心理治療 主要是支持性心理治療。通過(guò)向患者講解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，使其充分了解所患疾病的性質(zhì)，以正確的態(tài)度對(duì)待疾病，客服不健康的性格特點(diǎn)，轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。常用的治療方法有集體心理治療、小組治療、個(gè)別心理治療等。另外，認(rèn)知療法和森田療法對(duì)神經(jīng)衰弱具有較好的治療效果，也可選用，但需要由?？漆t(yī)生完成。
??????? （2）藥物治療 根據(jù)患者的癥狀特點(diǎn)，合理選擇藥物治療，常能提高治療效果。若興奮癥狀明顯，可選用抗焦慮或鎮(zhèn)靜劑；若衰弱癥狀明顯，可選用興奮劑和促腦代謝劑。如果白天精神不振，夜里精神興奮，則白天選用興奮劑，晚上選用鎮(zhèn)靜劑，促其恢復(fù)正常的生物節(jié)律。興奮劑常用咖啡因，劑量一般為100-200mg/d,分1-2次在上午和下午上班時(shí)間口服。
（3）其他治療 體育鍛煉、生物反饋療法、工娛療法、中醫(yī)治療均對(duì)神經(jīng)衰弱有一定治療效果，可配合選用。[1-3]
疾病預(yù)后
各類神經(jīng)癥性障礙的病程及預(yù)后各有區(qū)別：恐懼癥和強(qiáng)迫障礙多數(shù)病程遷延，有慢性化趨勢(shì)；焦慮癥病程易波動(dòng)，轉(zhuǎn)為慢性；驚恐障礙多數(shù)無(wú)須治療即能康復(fù)；軀體形式障礙中，伴有精神病性癥狀而急性起病的預(yù)后較好，一般認(rèn)為起病緩慢，病程越長(zhǎng)，則預(yù)后越差；多數(shù)癔癥的預(yù)后較好，60%-80%在一年內(nèi)可自發(fā)緩解；神經(jīng)衰弱通常慢性起病，病程波動(dòng)或慢性遷延，癥狀的波動(dòng)往往與患者的精神壓力相關(guān)，若有急性起病者，則預(yù)后較好。
專家觀點(diǎn)
??????? 1.神經(jīng)癥性障礙是比較常見(jiàn)的，社會(huì)功能基本完好，自知力完整，所以患者的求治欲望也比較強(qiáng)，進(jìn)行正規(guī)的治療后，效果是比較肯定的，但是易受心理社會(huì)因素的影響，所以在治療的過(guò)程中，重視心理社會(huì)因素的影響，多方面的配合，家屬、親友、朋友等同醫(yī)護(hù)人員一起多鼓勵(lì)支持患者，照顧好患者的生活，幫助患者恢復(fù)正常生活。
??????? 2.從小要注意培養(yǎng)兒童健康的行為模式，培養(yǎng)健全的人格，多支持鼓勵(lì)孩子們?nèi)ソ邮芨鞣N考驗(yàn)，培養(yǎng)堅(jiān)毅、頑強(qiáng)、沉著、豁達(dá)、坦然、勇于面對(duì)現(xiàn)實(shí)的性格。
??????? 3.加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識(shí)的宣傳，做好健康教育，讓更多的人了解神經(jīng)癥的知識(shí)，消除歧視，創(chuàng)造更為寬松的環(huán)境。
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