普及心理知識(shí)：妄想癥
??????? 典型的妄想有三個(gè)特征，缺一不可：
1．妄想是一種堅(jiān)信或確信
妄想不接受事實(shí)和理性的糾正，可說是不可動(dòng)搖和不可糾正的。
妄想的這個(gè)特征是普遍公認(rèn)的。例如，DSM-III寫道：“不論幾乎所有的其他人相信什么，也不論毫無疑問的和昭然若揭的證明或證據(jù)指向反面”，妄想始終為病人所“堅(jiān)信”。
也許有人會(huì)問，歷史上有不少人首次提出某種學(xué)說或理論時(shí)遭到幾乎所有其他人的反對(duì)，但歷史終于作出了公正的裁判，個(gè)別人的觀點(diǎn)是正確的，難道在當(dāng)時(shí)可以說這個(gè)別人的觀點(diǎn)是妄想嗎？確實(shí)，在極少的場合下，我們會(huì)碰到很難確定究竟是否妄想的案例，但如果結(jié)合第二個(gè)特征來考慮，問題往往迎刃而解。例如，哥白尼和伽利略堅(jiān)信地球繞日運(yùn)行而不是相反，這種信念完全不涉及自我，因而根本與妄想無關(guān)。
曾有這樣一個(gè)病例：病人是某大學(xué)的一位學(xué)生，他自稱發(fā)明了提煉石油的新方法，由于省去了傳統(tǒng)提煉方法中的某些步驟，工藝大為簡化。他撰寫了厚厚一本著作，里面旁征博引，有許多公式和圖表，外行人讀起來看不出有什么荒謬和錯(cuò)誤的地方。開始是由教研室和院系專家審閱，都認(rèn)為行不通。后來經(jīng)病人反復(fù)申訴，由學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)出面邀請(qǐng)校內(nèi)外許多專家組織鑒定委員會(huì)進(jìn)行科學(xué)評(píng)定，結(jié)果還是一致認(rèn)為行不通。
專家們?cè)谥赋隽巳舾芍卮箦e(cuò)誤的同時(shí)也肯定了病人（作為一名大學(xué)生）廣博的知識(shí)、鉆研精神和為國家創(chuàng)造財(cái)富的善良愿望，并鼓勵(lì)病人改正錯(cuò)誤進(jìn)一步鉆研。病人完全拒絕專家委員會(huì)的意見，認(rèn)為那是“壓制新生力量”。精神科醫(yī)生抱著同情和理解的態(tài)度與病人晤談時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人很高傲，似乎他已經(jīng)成了世界第一流的發(fā)明家和科學(xué)家。病人估算出，用他的方法煉油每年可以為國家節(jié)省許多錢。他“決定”，用這筆錢辦一個(gè)圖書館和一個(gè)研究所，由他任所長和館長，還以他的名字設(shè)立獎(jiǎng)學(xué)金，在學(xué)校里給他樹立一個(gè)銅像等。談起專家們的意見時(shí)，病人完全回避，只字不提人家的意見，而只有氣憤。
醫(yī)生耐心地告訴病人，他的憤怒是可以理解的，但憤怒并無助于解決問題。相反，病人需要的是冷靜、思考和采取有效行動(dòng)去克服“壓制新生力量”的專家勢力。遺憾的是，病人完全聽不進(jìn)去。幾個(gè)月以后，病人逐漸出現(xiàn)了確定的被害妄想。最后一次晤談中，病人已經(jīng)不談他的“發(fā)明”，甚至連問及他的著作時(shí)，他也“忘記”放在什么地方了?？梢姡P(guān)于提煉石油的“發(fā)明”只不過是體現(xiàn)自我價(jià)值的一個(gè)臨時(shí)的外殼，而一旦自我價(jià)值在被害妄想中得到了體現(xiàn)時(shí)，著作對(duì)于病人便沒有意義了。誠如Jaspers所說，妄想總是直接涉及“經(jīng)驗(yàn)現(xiàn)實(shí)”（empiricalreality）的。對(duì)于有關(guān)宗教的妄想和所謂形而上學(xué)的妄想，也應(yīng)該作如是觀。如果一個(gè)人已經(jīng)超越了世俗的追求，妄想也就不會(huì)發(fā)生了。
2．妄想是自我卷入的
E．Bleuler（1924年）寫道：“妄想是自我中心的，它對(duì)病人的人格有著切身的重要性。”DSM－III寫道：“妄想是一種錯(cuò)誤的個(gè)人（personal）信念……”A．Clare（1980年）說：“妄想是自我卷入的（ego－involved），它飽含著個(gè)人極為重要的感受?！盕．J．Vingoe（1981年）認(rèn)為，妄想是“信念的個(gè)人化”（personificationofbelief），即“妄想的內(nèi)容與個(gè)人的需要，恐懼或安全等密切相關(guān)”。所有這些不同的措詞實(shí)際上說的都是同一件事情。
實(shí)際上，妄想的核心判斷總是包含著“我”。例如，“我偉大”，“我有罪”，“我的配偶與某人有曖昧關(guān)系”，“人們?cè)谄群ξ摇保叭藗兛人酝绿刀际轻槍?duì)著我”，“某人鐘情于我”，等等。反過來說，在各式各樣的思維障礙中，不論其推理判斷的內(nèi)容和形式如何，只要信念不涉及自我，說它是妄想便不能得到精神病學(xué)界的公認(rèn)。
3．妄想是個(gè)人獨(dú)特的（idiosyncratic）
這就是說，妄想是某一個(gè)人所獨(dú)有的信念，而不是任何集體所共有的信念。DSM-III寫道：“這種信念是通常不被病人的文化群或亞文化群的其他成員所接受的?！蓖氲倪@一特征使它區(qū)別于宗教、迷信、巫術(shù)以及一切不為局外人接受的某一文化群或亞文化群的信念。正是由于每一個(gè)正常人的頭腦里都浸透了所屬文化的價(jià)值觀，妄想是容易為人們所辨認(rèn)的。對(duì)于典型的妄想的診斷，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)十分分歧的精神科醫(yī)生之間有很高的一致性，根源就在于此。
綜合上述三個(gè)特征，可以將妄想定義為：妄想是一種個(gè)人所獨(dú)有的和與自我有切身關(guān)系的堅(jiān)信，它不接受事實(shí)和理性的糾正?？梢哉f，凡典型的妄想都符合這個(gè)定義，凡符合這個(gè)定義的都是典型的妄想。
不完全符合上述定義的情況有不典型的妄想和各種近似的現(xiàn)象。下面就三個(gè)特征分別加以討論。
關(guān)于第一個(gè)特征
Jaspers說，“只有在意識(shí)清晰的情況下才能正當(dāng)?shù)卣務(wù)撏搿?。這話有道理，因?yàn)樵谥X不清晰和思維過程紊亂的情況下，所謂妄想是否真正不接受事實(shí)和理性的糾正，是難于確定的。并且，意識(shí)障礙照例持續(xù)時(shí)間短暫，而短暫的信念很難說是妄想。
那么，一般地說，一種確信要持續(xù)多久才能正當(dāng)?shù)匾曋疄橥肽?？看來，至少持續(xù)一星期，這個(gè)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)是大多數(shù)精神科醫(yī)生可以接受的。對(duì)于短暫的信念，如果要用妄想一詞，最好加上定語，如“短暫即逝的”。
J．S.Strauss（1969年）發(fā)現(xiàn)，在119例住院病人中，“可疑妄想”（questionabledelusion）病人將近“確定妄想”（definitedelusion）病人的一半。他指出，可疑妄想具有至少下列三者之一：①對(duì)公認(rèn)的現(xiàn)實(shí)歪曲得不太嚴(yán)重；②環(huán)境情況使人難于確定歪曲究竟有多大的程度；③病人持懷疑態(tài)度。
可疑妄想常見于典型妄想的早期和緩解期，但也可以獨(dú)立地出現(xiàn)，后者主要的內(nèi)容是疑病、嫉妒或被害，通常見于人格不健全的人?？浯蠡蜱娗閮?nèi)容的妄想往往一出現(xiàn)就表現(xiàn)為確信并且相當(dāng)荒唐。某個(gè)女病人國慶游行（大概是1956年）回家對(duì)丈夫說，赫魯曉夫向她招手。丈夫以為她是開玩笑，病人卻很嚴(yán)肅地對(duì)丈夫說，此事干真萬確，并且請(qǐng)丈夫不要聲張，一定要保密。另一青年未婚女病人看電視時(shí)說，某男播音員對(duì)她有意，病人說此話時(shí)表現(xiàn)很害羞的樣子。家屬還以為病人是信口胡說，誰知從此以后病人一直堅(jiān)信那位男播音員愛上了她。病人寫了很多封信給該播音員，她什么電視節(jié)目也不看，唯獨(dú)看那位播音員的“新聞聯(lián)播”，看時(shí)還細(xì)聲說話，似在與播音員對(duì)話。病人堅(jiān)信，那位播音員的表情和播講內(nèi)容都是專門說給她聽的，也只有她才理解其中的特殊用意。
是否采取行動(dòng)，跟病人是否確信并不是一回事。強(qiáng)迫癥病人常常把他們的強(qiáng)迫觀念當(dāng)作真有其事而采取相應(yīng)行動(dòng)，他們的座右銘是“不怕一萬，就怕萬一”，但實(shí)際上并無確信。相反，精神分裂癥病人對(duì)妄想淡然處之是常見的。有些病人不僅沒有行動(dòng)，甚至根本不主動(dòng)提及，人家問起來也沒有什么情感反應(yīng)，然而病人始終堅(jiān)信不疑。法國精神病學(xué)家Claud稱之為冷性妄想（delirefroid）。
強(qiáng)迫觀念向妄想轉(zhuǎn)變的事實(shí)已為臨床觀察所反復(fù)確定，例如N．Gittleson（196年）。這種轉(zhuǎn)變通常發(fā)生在強(qiáng)迫觀念持續(xù)10年以上，且轉(zhuǎn)變也是緩慢的。誠如A.lewis（1936年）所說，使我們感到驚異的，與其說是強(qiáng)迫觀念轉(zhuǎn)變?yōu)橥?，毋寧說是這種轉(zhuǎn)變?yōu)槭裁慈绱松僖姡〒?jù)文獻(xiàn)，不到全部強(qiáng)迫癥病例的5％）。這個(gè)道理恐怕只能在強(qiáng)迫人格的特殊結(jié)構(gòu)和強(qiáng)迫癥的特殊心理機(jī)制里去找。
躁狂或抑郁狀態(tài)常有不典型的妄想，一方面是觀念內(nèi)容對(duì)公認(rèn)的現(xiàn)實(shí)歪曲得不太嚴(yán)重，另一方面是病人并不堅(jiān)信，可以接受醫(yī)生的影響，也不十分固定。當(dāng)然也可有典型的妄想。
類妄想性幻想（delusion－likefantasy）的特點(diǎn)是，病人并不真正相信，內(nèi)容帶有濃厚的想像色彩，表現(xiàn)形式明顯受制約于病前人格、生活經(jīng)歷和當(dāng)時(shí)的處境，尤其是周圍人的態(tài)度。這些特點(diǎn)在歇斯底里最為突出。
關(guān)于第二個(gè)特征
涉及宗教、迷信和形而上學(xué)的時(shí)候，主要從兩方面考慮：①同一亞文化群的人們的可接受性：可接受性愈低，妄想的可能性愈大；②當(dāng)事人所堅(jiān)持的究竟是“教義”還是“教主”（個(gè)人的權(quán)力、地位和名利等）：如果所堅(jiān)持的實(shí)際上是他個(gè)人的教主地位，而他宣講的教義允許人們有不同的理解或解釋，甚至任意加以修改，則妄想的可能性大。
如果內(nèi)容不涉及自我，則不能視之為妄想。PSE舉“英格蘭的海岸在融化”作為“幻想性妄想”的例子，是不恰當(dāng)?shù)摹?/span>
關(guān)于第三個(gè)特征
這主要有兩種情況，一是所謂二聯(lián)性精神?。╢olieadeux）以及更為罕見的多聯(lián)性精神病（folieaplusieurs），另一是所謂亞文化性妄想。
實(shí)際上這只是一個(gè)問題，即妄想和超價(jià)觀念的區(qū)別問題。
為了避免鑒別上的困難和提高癥狀評(píng)定的一致性，最方便的辦法是把超價(jià)觀念一般地看做是妄想，這實(shí)際上是許多英美作者的做法，例如PSE和《牛津精神病學(xué)教科書入本書作者不同意這種方便法門，主張將超價(jià)觀念明確區(qū)別于妄想。關(guān)于超價(jià)觀念，請(qǐng)閱讀本書癥狀選編的有關(guān)部分。此處只提一點(diǎn)，妄想總是個(gè)人獨(dú)特的信念，凡是兩個(gè)或更多的人共有的信念，即具有社會(huì)可接受性（socialacceptability）或約定的真實(shí)性（consensualvalidity）的信念都不是妄想而只可能是超價(jià)觀念。
典型的妄想是一種個(gè)人所獨(dú)有的和與自我有切身關(guān)系的堅(jiān)信，它不接受事實(shí)和理性的糾正。
繼發(fā)性妄想是在已有的精神障礙的背景上發(fā)展起來的妄想。常見的繼發(fā)性妄想有：
①先有幻覺，妄想是對(duì)幻覺的解釋。
②先有心情障礙，如抑郁狀態(tài)出現(xiàn)的自罪妄想，躁狂狀態(tài)出現(xiàn)的夸大妄想。
③先有內(nèi)感不適，然后出現(xiàn)疑病妄想。
④先有意識(shí)障礙，在意識(shí)障礙逐漸恢復(fù)過程中發(fā)展了妄想。
⑤先有記憶障礙，尤其是近記憶削弱，如記不得自己的東西放在什么地方，到處尋找找不到或已經(jīng)丟失，記不得自己的存款數(shù)或丟失了鈔票，病人便認(rèn)為是別人偷竊了或故意跟他作對(duì)。
?、掭p度或中等癡呆病人由于推理判斷的缺陷而產(chǎn)生一套妄想性解釋。
⑦繼夸大妄想出現(xiàn)的被害妄想，或繼被害妄想出現(xiàn)的夸大妄想，繼疑病觀念出現(xiàn)的被害妄想等，都是繼發(fā)性妄想。
典型的原發(fā)妄想是在精神相對(duì)正常（至少還沒有任何明顯精神癥狀）時(shí)出現(xiàn)的妄想，照例突然發(fā)生，很快便形成妄想性確信。比較公認(rèn)的原發(fā)性妄想有：①K．Schneider所確切描述的妄想知覺；②妄想心情或妄想氣氛；③所謂突發(fā)妄想，K．Conrad用apophanous形容這種妄想，K．Wernicke則稱之為自生性觀念（autochthousidea）。請(qǐng)參看K.Jaspers（1963年）。
與異己體驗(yàn)直接相聯(lián)系的妄想一般被視為原發(fā)性妄想，但按Jaspers的觀點(diǎn)，對(duì)異己體驗(yàn)的妄想性解釋是繼發(fā)性的。這種區(qū)別在臨床實(shí)踐上沒有什么意義。
鐘情妄想，非血統(tǒng)妄想和變形妄想（不是疑病妄想，因?yàn)椴∪瞬⒉徽J(rèn)為身體有?。缀醵际窃l(fā)性的，因?yàn)檫@些內(nèi)容很荒誕，沒有什么根據(jù)，在病人看來也不需要任何根據(jù)，同時(shí)妄想與病人的其他心理活動(dòng)和癥狀之間沒有任何發(fā)生上的聯(lián)系。
通常，妄想可以按內(nèi)容分為下列幾類：
（1）被害妄想
這是最常見的。被視為加害于病人的方式多種多樣：背后議論誹謗和造謠，跟蹤監(jiān)視，用非人道的方式拿病人做實(shí)驗(yàn)或“考驗(yàn)”他，食物、飲水甚至空氣里放毒，用各種現(xiàn)代科學(xué)設(shè)備，如竊聽器、錄音錄像機(jī)，向病人發(fā)出輻射，用特制的儀器控制病人的大腦、思想甚至性沖動(dòng)等等。迫害者可以是個(gè)別的人，也可以是一個(gè)龐大的組織。N．Cameron（195年）提出的偏執(zhí)性假社團(tuán)（paranoidpseudocommunity）概念是有解釋力的。所謂假社團(tuán)，是病人用妄想編造出來的，它由許多真實(shí)的人和想像出來的人組成，他們聯(lián)合起來對(duì)付病人。假社團(tuán)的形成標(biāo)志著病人的妄想已經(jīng)到了充分發(fā)展階段，妄想的基本內(nèi)容已經(jīng)固定，妄想的各種成分已經(jīng)組織起來。
?。?）夸大妄想
聰明才智、美貌、體力、金錢、名譽(yù)地位、權(quán)勢等都可以是夸大的內(nèi)容。輕躁狂病人的夸大多帶有不大嚴(yán)肅認(rèn)真的性質(zhì)，很難說病人是否堅(jiān)信，即使是妄想，內(nèi)容還是現(xiàn)實(shí)的。精神分裂癥的夸大妄想可以十分荒誕，如有一位病人聲稱他制造了好幾個(gè)太陽、器質(zhì)性腦疾病的夸大妄想內(nèi)容一般比較簡單，隨著疾病的發(fā)展更是漸趨單調(diào)。
（3）抑郁性妄想
這一類妄想都包含自我貶值的基本內(nèi)容，病人都有心情低落。包括自罪妄想、疑病妄想、虛無妄想、貧窮妄想等。
?。?）與性愛相聯(lián)系的妄想，如嫉妒妄想、鐘情妄想等。
（5）變形妄想。
病人并不認(rèn)為身體有病，而是認(rèn)為身體發(fā)生了奇異的改變，如變成了野獸、異性的身體、妖精之類。通常并沒有附體觀念。
（6）其他。不能歸到上述五類的各種內(nèi)容。如非血統(tǒng)妄想（多有夸大性質(zhì)）、動(dòng)物寄生妄想（如，有一條蛇鉆進(jìn)了身體；體表有許多小蟲寄生）、附體妄想等。
有幾種比較特殊的情況需略加說明。
J．Capgras（1923年，轉(zhuǎn)引自EnochandTrethowan，1979年）描述的所謂“易人錯(cuò)覺”（L’illusiondessosies，theillusionofdoubles）是一個(gè)使人誤解的名詞，因?yàn)閷?shí)際上是妄想。病人承認(rèn)，假冒者和他的親人確實(shí)長得一模一樣，一般人都看不出來，可見并無知覺障礙。最好叫做冒充者妄想。有些病人甚至認(rèn)為，冒充者有奇異的改變自己外形的本領(lǐng)，可以冒充多種不同的人物。這類妄想屬于被害性質(zhì)。
Clerambault(1942年，轉(zhuǎn)引自同上書）所描述的色情精神?。╬sychose passionelle）不同于一般的鐘情妄想，后者只是精神分裂癥的一個(gè)癥狀，而Clerambault強(qiáng)調(diào)他所描述的是一種純粹的形式（pureerotomania）。通常是中年處女，她確信某一地位比她高得多的男人愛上了她，并且是男方首先作出明確的表示，還有進(jìn)一步的行動(dòng)。病人的描寫和小說里令人感動(dòng)的愛情故事一樣。病人知道對(duì)方已有妻子，她知道對(duì)方由于愛上了她而十分痛苦。作為回報(bào)，她也決心始終不渝地愛對(duì)方，?？菔癄€永不變心。除了男方根本不認(rèn)識(shí)病人也沒有任何交往外，病人所說的一切都合情合理。與此相反，某精神分裂癥女病人認(rèn)為電視屏幕上的某男播音員愛上了她，播講的內(nèi)容都別有含義，只有她能理解，她還可以跟屏幕上的人交流感情。這種情況任何正常人一聽就知道是荒誕的，不可能的。
病態(tài)的嫉妒指病人和配偶經(jīng)常因沒有根據(jù)的推測而發(fā)生沖突，嚴(yán)重妨礙了雙方的正常生活和工作，病人采用多種方法考驗(yàn)和偵察配偶，但始終承認(rèn)還沒有確定的證據(jù)。這種情況女性顯著多于男性，而嫉妒妄想則男性顯著多于女性。因此，盡管實(shí)際上不大容易區(qū)別，但兩者性質(zhì)不同。前者與人格密切相聯(lián)系，可以理解，后者不可理解，是疾病過程的產(chǎn)物，最常見的是精神分裂癥、慢性酒精中毒等。
少數(shù)妄想病人住院后似乎已經(jīng)完全恢復(fù)，其實(shí)病人仍秘密地保留著他的妄想信念，但病人懂得說出來就會(huì)被視為病態(tài)，因而守口如瓶，在生活和待人接物中也不表現(xiàn)出來。文獻(xiàn)中稱此為人格的縱性分裂（longitudinal splitting of personality），病人似乎分成了兩半，一半是妄想，一半是普通人的常識(shí)。按社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)看來，可以說病已經(jīng)好了。對(duì)于這種病人，我們應(yīng)該尊重他的信念，不要苛求。
最后還要提一下類妄想性幻想（delusion－likefantasy）。這種情況見之于歇斯底里和人格障礙，與處境和一定的人格相聯(lián)系，是可以理解的。內(nèi)容可以是單一的被害性質(zhì)，也可夾雜有自命不凡的夸大內(nèi)容或者某人鐘情于她的內(nèi)容。特點(diǎn)是內(nèi)容帶有滿足愿望或給困境以解釋的性質(zhì)，病人并無堅(jiān)信，內(nèi)容隨周圍人的態(tài)度和暗示而變化。例如，病人認(rèn)為她其所以被監(jiān)禁（這是事實(shí)）是有人嫉妒而加害于她，但她相信不久將得大白于天下，因?yàn)楣簿值哪惩竞湍惩镜仁歉挥谡x感的，他們必將戰(zhàn)勝邪惡，尤其是某同志年輕英俊，很有才干，對(duì)她很有好感，暗地里給她巨大的支持和溫暖，云云。類妄想性幻想與幻想性謊言（pseudologiaphantastica）之間沒有截然分界線，實(shí)際上，對(duì)于強(qiáng)烈地傾向于幻想的人來說，幻想世界和真實(shí)世界之間的分界線是相當(dāng)模糊的．而謊言要一一拆穿有時(shí)實(shí)際上不大可能。另一個(gè)特點(diǎn)是，聽者愈是感興趣，病人說得愈多，而聽者公開表示不信時(shí)病人便不再說了。這表明，病人所說的內(nèi)容與其說是內(nèi)心確信的自然流露，毋寧說是引人注意的一種手段。
幻想性謊言可理解為手段之目的化。一般人說謊只是一種手段，目的是得到同情，騙取金錢、榮譽(yù)等?；孟胄灾e言者在說謊過程之中得到精神上的滿足，他們?yōu)檎f謊而說謊。盡管周圍人并不相信，他們?nèi)匀徽粘Ｕf謊，這就可以理解了。一位武俠小說作者（他在解放前發(fā)表過流傳很廣的武俠小說，內(nèi)容荒奇怪誕，充滿幻想性內(nèi)容）60年代初因腦血管病住入神經(jīng)科，因病人說話總是與事實(shí)不符，例如早點(diǎn)他吃兩個(gè)饅頭，醫(yī)生問他吃了多少，他不是說三個(gè)或四個(gè)，就是說一個(gè)或沒有吃，遂請(qǐng)精神科會(huì)診。會(huì)診發(fā)現(xiàn)病人有典型幻想性謊言。他的夫人與他共同生活數(shù)十年，對(duì)他十分了解。據(jù)他夫人視，他說十句話，如果你相信其中的一句，都很可能會(huì)上當(dāng)受騙。這位武俠小說作者顯然生活在幻想之其樂他稿費(fèi)收入甚豐，全部交給夫人，生活聽從夫人安排。
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