廈門心理醫(yī)生郭瀟贏解釋抑郁癥到底是怎么回事？
抑郁癥到底是怎么回事？
???????? 抑郁癥：抑郁癥是一種常見的心境障礙，可由各種原因引起，以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。多數(shù)病例有反復發(fā)作的傾向，每次發(fā)作大多數(shù)可以緩解，部分可有殘留癥狀或轉為慢性。抑郁癥至少有 10 %的患者可出現(xiàn)躁狂發(fā)作，此時應診斷為雙相障礙。另外我們常說的抑郁癥，其實是指臨床上的重癥抑郁癥（major depression），人群中有16%的人在一生的某個時期會受其影響?；家钟舭Y除了付出嚴重的感情和社會代價之外，經(jīng)濟代價也是巨大的。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計,抑郁癥已成為世界第4大疾患,預計到2020年,可能成為僅次于冠心病的第二大疾病
?????? 發(fā)病原因
??????? 迄今為止，抑郁癥病因與發(fā)病機制還不明確，也無明顯的體征和實驗室指標異常, 概括的說是生物、心理、社會（文化）因素相互作用的結果。也正因為抑郁癥目前病因不明，有關假說很多，比較常見公認的病因假設包括：
（1）遺傳因素：大樣本人群遺傳流行病學調查顯示，與患病者血緣關系愈近，患病概率越高。一級親屬患病的概率遠高于其他親屬，這與遺傳疾病的一般規(guī)律相符。
（2）生化因素：兒茶酚胺假說：主要指抑郁癥的發(fā)生可能與大腦突觸間隙神經(jīng)遞質5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）的濃度下降有關；由于很多抗抑郁劑，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）或者選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)等使用后，雖然大腦突觸間隙這些神經(jīng)遞質的濃度很快升高，但抗抑郁的效果一般還是需要2周左右才會起效，因此又有了5-HT和NE受體敏感性增高（超敏）的假說；
（3）心理－社會因素：各種重大生活事件突然發(fā)生，或長期持續(xù)存在會引起強烈或者（和）持久的不愉快的情感體驗，導致抑郁癥的產(chǎn)生
??????? 疾病分類
按照中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD—3），根據(jù)對社會功能損害的程度抑郁癥可分為輕性抑郁癥或者重癥抑郁癥；根據(jù)有無“幻覺、妄想，或緊張綜合征等精神病性癥狀”，抑郁癥又分為無精神病性癥狀的抑郁癥和有精神病性癥狀的抑郁癥；根據(jù)之前（間隔至少2個月前）是否有過另1次抑郁發(fā)作，抑郁癥又分為首發(fā)抑郁癥和復發(fā)性抑郁癥。
???????? 臨床表現(xiàn)
????????? 抑郁癥臨床癥狀典型的表現(xiàn)包括三個維度活動的降低：情緒低落、思維遲緩、意志活動減退，另外一些患者會以軀體癥狀表現(xiàn)出為主。
???????? 具體可表現(xiàn)為顯著而持久的抑郁悲觀，與現(xiàn)實環(huán)境不相稱。程度較輕的患者感到悶悶不樂，無愉快感，凡事缺乏興趣，感到“心里有壓抑感”、“高興不起來”；程度重的可悲觀絕望，有度日如年、生不如死之感，患者常訴說“活著沒有意思”、“心里難受”等。更年期和老年抑郁癥患者可伴有煩躁不安、心神不寧、渾身燥熱、潮紅多汗等，而兒童和少年可以表現(xiàn)為易激惹（如不耐煩、為一點小事發(fā)怒）。典型的抑郁心境還具有晨重夜輕節(jié)律的特點，即情緒低落在早晨較為嚴重，而傍晚時可有所減輕。
???????? 患者本人可能會反饋大腦反應遲鈍，或者記憶力、注意力減退，學習或者工作能力下降或者猶豫不決，缺乏動力，什么也不想干，以往可以勝任的工作生活現(xiàn)在感到無法應付；患者不僅開始自我評價降低，有時還會將所有的過錯歸咎于自己，常產(chǎn)生無用感、無希望感、無助感和無價值感，甚至開始自責自罪，嚴重時可出現(xiàn)罪惡妄想（反復糾結與自己一些小的過失，認為自己犯了大錯，即將受到懲罰）、反復出現(xiàn)消極觀念或者行為。很多患者沒有節(jié)食時會伴有食欲下降或者亢進、體重減輕或者增加（例如，一個月內體重變化超過5%），幾乎每天都有失眠或睡眠過多，還有一些患者會出現(xiàn)性欲減退，女性患者會出現(xiàn)月經(jīng)的紊亂。值得注意的是，由于中國文化的特點，一些患者的情感癥狀可能并不明顯，突出的會表現(xiàn)為各種身體的不適，以消化道癥狀較為常見，如食欲減退、腹脹、便秘等，還會有頭痛、胸悶等癥狀，患者常常會糾纏于某一軀體主訴，并容易產(chǎn)生疑病觀念，進而發(fā)展為疑病、虛無和罪惡妄想，但內科檢查卻發(fā)現(xiàn)沒有大的問題，相應的治療效果也不明顯。
???????? 疾病危害
????????? 處于抑郁狀態(tài)的患者本人承受著精神甚至軀體的極大痛苦，影響生活治療，影響患者的家庭或者職業(yè)功能，并且抑郁癥自殺風險很高，一旦患者疑似有抑郁癥，需引起患者及家人的重視，及時去精神衛(wèi)生機構進行專業(yè)診斷和治療。需要特別指出的抑郁癥一經(jīng)識別最好接受及時、充分徹底的治療（即急性期治療獲得臨床痊愈，并有充分的鞏固治療和維持治療），否則會導致疾病的慢性化、難治化。
??????? 診斷鑒別
????????? 與很多內外科疾病不同的是，由于抑郁癥目前病因未明，因此臨床至今還沒有一種或者一系列的檢查或者化驗可以進行診斷，一些癥狀評估的量表可有助于醫(yī)生對抑郁癥狀嚴重程度有量化的參考，但并不能作為診斷的依據(jù)。
抑郁癥目前診斷還是以臨床診斷為主，因此診斷需要到正規(guī)醫(yī)院進行專業(yè)判斷，確診為抑郁癥需要有2位精神科副主任醫(yī)師以上職稱者均一致診斷為抑郁癥才能確診。目前國內常用的重性抑郁發(fā)作診斷標準包括CCMD—3標準和美國精神障礙精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-Ⅳ）診斷標準。
??????? 附：CCMD—3抑郁發(fā)作診斷標準
抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運動性激越很顯著。
【癥狀標準】以心境低落為主，并至少有下列4項：
(1)興趣喪失、無愉快感；
(2)精力減退或疲乏感；
(3)精神運動性遲滯或激越；
(4)自我評價過低、自責，或有內疚感；
(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降；
(6)反復出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為；
(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多；
(8)食欲降低或體重明顯減輕；
(9)性欲減退。
【嚴重標準】社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。
【病程標準】
(1)符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)2周。
(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時符合分裂癥的癥狀標準，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標準至少2周。
【排除標準】排除器質性精神障礙，或精神活性物質和非成癮物質所致抑郁。
???????? 疾病治療
???????? 診斷一旦確立，即應制訂合理的整體治療方案：在急性期時，首要的是采取有力措施，盡早地減輕患者的痛苦，緩解癥狀，控制發(fā)作；在急性發(fā)作期控制癥狀達到康復后，應長程治療，包括防止復燃、預防復發(fā)，改善預后。
抑郁癥的治療方式包括藥物治療、心理治療、物理治療。
???????? 藥物治療
?????????藥物治療的特點是起效相對較快，療效比較確定，適合于中度、重度抑郁癥患者。抗抑郁藥是當前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%。
1、目前一線的抗抑郁劑包括SSRI類藥物，如帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明等，俗稱“五朵金花”，SSRI類不良反應較少而輕微，尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應少。常見的不良反應有惡心、嘔吐、厭食、便秘、腹瀉、口干、震顫、失眠、焦慮及性功能障礙等。
2、SNRI類藥物，如文拉法辛、度洛西汀，SNRI療效肯定，起效較快，有明顯的抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性病例亦有效。常見不良反應有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽痿和射精障礙，大劑量時部分患者血壓可能輕度升高；
3、NaSSAs類（NE和特異性5-HT能抗抑郁藥），如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗膽堿能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響，常見不良反應為鎮(zhèn)靜、倦睡、頭暈、疲乏、食欲和體重增加；
4、安非他酮，去甲腎上腺素、 5-羥色胺、多巴胺再攝取的弱抑制劑，對單胺氧化酶沒有抑制作用，適用于抑郁癥以及雙相抑郁，優(yōu)勢為對體重以及性功能影響小。常見的不良反應有：激動、口干、失眠、頭痛或偏頭痛，惡心、嘔吐，便秘、震顫、多汗。
5、對于一些焦慮明顯、伴有睡眠障礙的患者，可以短期使用一些苯二氮卓類（安定類）藥物或者一些新型的助眠藥物，如唑吡坦、佐匹克隆。對于一些癥狀嚴重，甚至伴有精神病性癥狀的患者，可以合并抗精神病藥物治療。
??????? 心理治療
??????? 合適于急性期無消極觀念的輕中度抑郁癥、以及各類抑郁癥急性期癥狀控制后的鞏固和維持治療，可以與藥物治療同時進行。心理治療要求患者有一定的理解領悟能力，能夠持之以恒，在一定程度上能夠忍受治療過程中癥狀帶來的痛苦，其實不是任何人都適合，但若能堅持會增加心理健康和社會適應能力，有效的預防抑郁癥的復燃復發(fā)。
??????? 物理治療
???????? 包括改良電休克（MECT）治療以及重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療。
??????? MECT對于有嚴重消極自殺言行、抑郁性木僵患者MECT治療應是首選的治療，對于難治性抑郁癥患者可采用MECT治療。MECT治療見效快，療效好。6～10次為一療程，但電抽搐治療后仍需用藥物維持治療。 常見副反應包括短期內記憶力減退、頭痛、惡心、乏力等。
??????? rTMS治療是一種新型的物理治療方式，國內近年來逐漸在精神科開始應用，適合于一些難治性抑郁患者(在藥物治療的同時合并rTMS)，對于一些無消極觀念的輕中度抑郁癥適用，可以與藥物治療同時進行，但接受過MECT治療過的患者，至少MECT停用1月后才可接受rTMS治療。附表是根據(jù)不同疾病嚴重程度臨床常用治療方法的選擇。
???????? 疾病預后
大部分抑郁癥患者預后良好，少數(shù)患者病程遷延，反復發(fā)作，所以首次抑郁發(fā)作治療及時徹底至關重要。第一次抑郁發(fā)作且經(jīng)藥物治療臨床緩解的患者，藥物的維持治療時間多數(shù)學者認為需6月～1年；若為第二次發(fā)作，主張維持治療3～5年；若為第三次發(fā)作，應長期維持治療。維持治療的藥物劑量多數(shù)學者認為應與治療劑量相同，亦有學者認為可略低于治療劑量，但應囑患者定期隨訪。
??????? 專家觀點
???????? (1) 重癥抑郁癥診斷解讀，防止重癥抑郁癥診斷的擴大化。抑郁情緒每個人都會有，但并不是有了抑郁情緒就是得了抑郁癥。重癥抑郁癥首先一組癥狀群，不是單有某個癥狀就能診斷了；另外抑郁癥的一組癥狀需要在至少在同樣的2周內每天的大部分時間內都反復出現(xiàn)才會考慮重癥抑郁癥的診斷；再有重癥抑郁癥需要符合一定的嚴重程度，即社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。
對于只有幾個抑郁癥狀（不足CCMD-3要求的4個癥狀）或者抑郁癥狀出現(xiàn)時間不足2周或者嚴重程度較輕的情況，臨床把這類情況歸于亞綜合癥性抑郁（SSD），也應重視，建議還是去專業(yè)精神衛(wèi)生機構咨詢，與醫(yī)生一起商量討論應對措施。
???????? （2）接受抑郁癥，及時接受正規(guī)的治療。國內研究顯示，有92%的抑郁癥不尋求治療，全國地市級以上非專科醫(yī)院對抑郁癥的識別率還不到20%。不少患者內心認為一旦被診斷為抑郁癥就像被戴上了精神疾病的帽子，因此抗拒到專業(yè)的醫(yī)療機構診治，其實抑郁癥就像心理感冒，不應為患了一場感冒而感到羞恥；也有患者認為自己的很多抑郁癥狀，比如一些悲觀消極的想法僅僅是思想觀念的問題，身體的乏力、精力減退等也是生活習慣不健康的原因，希望通過自己調節(jié)來糾正抑郁癥，但其實這些抑郁癥的癥狀就像患了肺炎，會難以克制的發(fā)熱、乏力、咳嗽、咳痰一樣，是自己難以控制的，也像肺炎并不是僅通過好好休息、多喝開水就能治療，而是需要及時接受抗感染治療一樣，抑郁癥需要及時接受抗抑郁治療，否則可能釀成不良后果。
???????? （3）消除顧慮，接受抗抑郁劑治療。很多患者對抗抑郁劑治療有很多顧慮。常見的顧慮之一為擔心藥物副反應。不少患者喜歡仔細閱讀藥物說明書，或者在網(wǎng)上查閱各種相關內容，但由于一知半解會覺得說明書上寫的所有副反應，甚至包括一些罕見反應都有可能一一發(fā)生在自己身上。其實很多常見副反應比如胃腸道反應、頭痛副反應僅是在治療初期會有，一般堅持服用幾天后會慢慢適應，到了藥物開始發(fā)揮抗抑郁作用時，各種副反應會減輕消失。而且服用某種藥物有一些副反應，并不代表服用另一種藥物也會有副反應。特別需要注意的是，很多患者抑郁癥狀本身就以軀體各種不適為主，服藥初期會對原有軀體不適更加敏感，并不一定就是藥物副反應；
另一個常見顧慮擔心服用抗抑郁劑后會成癮。其實抗抑郁劑是沒有成癮性的，一些患者減藥停藥后出現(xiàn)一些不適，首先是因為治療本身不充分，減藥停藥后出現(xiàn)了癥狀的復燃或者復發(fā)；或者減藥停藥方法不正確，如一下子劑量減少太多、停藥太快，產(chǎn)生了撤藥反應。因此減藥停藥需要在專業(yè)人員的指導下進行。
還有部分患者及家屬會理想化的尋找某種完美的治療：沒有任何副反應、一吃就見效、治療后保證不再復發(fā)，在這種期待下很容易受騙上當。
???????? （4）遵醫(yī)囑維持治療，定期隨訪的重要性。臨床上很多患者治療一兩個月后便自行停藥了，或者癥狀減輕后便自行減少藥物劑量，這樣很容易導致病情反復發(fā)作，最后變成慢性或者難治性的抑郁癥；還有部分患者治療2周或者一個月后癥狀減輕，便偷懶不再去門診隨訪，自行購藥，其實抑郁癥治療的目標不是癥狀的減輕而是臨床治愈，定期隨訪可以便于醫(yī)生判斷，及時調整治療。另外臨床還會出現(xiàn)有些患者服用抗抑郁劑后出現(xiàn)躁狂或者輕躁狂的表現(xiàn)，但往往這時患者本人會感覺狀態(tài)很好，無法覺察出自己的變化，只有定期隨訪才有助于醫(yī)生的觀察和判斷，一旦發(fā)現(xiàn)患者轉躁，需要調整治療方案。
??????? （5）建立治療聯(lián)盟，共同抗擊抑郁癥。抑郁癥的成功治療需要多方面的共同努力。家屬、親友對患者的支持鼓勵，對治療的正確認識，及時與醫(yī)生的溝通，會使治療更加有效。因為門診時間畢竟有限，而且在與醫(yī)生交流時患者可能會選擇性的展現(xiàn)自己的某些方面，而家屬親友提供一些對患者觀察認識的補充資料，會使醫(yī)生全面了解患者的病情以及治療情況，做出更加正確的判斷。
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