神經(jīng)癥的診斷與治療方法
廈門(mén)心理咨詢(xún)-德仁心心理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)：神經(jīng)癥的診斷與治療方法
診斷與分界
神經(jīng)癥有癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)病機(jī)制的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)此又有相應(yīng)的臨床（描述）診斷與精神動(dòng)力學(xué)（發(fā)病機(jī)制）診斷，實(shí)踐中兩個(gè)原則都要考慮 (同普通精神病學(xué)一樣）。在診斷中，神經(jīng)癥的特征性癥狀與作為基礎(chǔ)的神經(jīng)癥的形成條件都要證實(shí)，只有作為基礎(chǔ)的沖突是不夠的，因?yàn)闆_突也可出現(xiàn)在其它精神疾病及健康人中；只有神經(jīng)癥性癥狀也是不夠的，因?yàn)榘Y狀的后面可隱藏著其它癥狀。
診斷錯(cuò)誤：根本性的錯(cuò)誤是，單黨醫(yī)學(xué)方面檢查的陰性結(jié)果就斷定病人的主訴是心理源的，就做出神經(jīng)癥的診斷。較常見(jiàn)的另一種錯(cuò)誤傾向是，從各種醫(yī)學(xué)技術(shù)檢查中去尋找那些微不足道的依據(jù)來(lái)解釋病人的主訴，雖然神經(jīng)癥的診斷已能夠建立。
另外要注意的是，神經(jīng)癥病人同時(shí)也可患有器質(zhì)性疾病，反之，器質(zhì)性疾病的病人也可表現(xiàn)有沖突性反應(yīng)（疾病本身便可引起）。
心理發(fā)展障礙和心理沖突（以及相應(yīng)的防御）在人的生活中是不司免的，它們不斷地出現(xiàn)，也不斷地被克服或解決（或易或難)。在對(duì)這些問(wèn)題的恰當(dāng)處理（健康的）與神經(jīng)癥性偏離之間常沒(méi)有一個(gè)明顯的分界線。其間還有推移、升華及美好幻想的形式，從這點(diǎn)來(lái)說(shuō)，劃分“神經(jīng)癥的”與“健康的”界線幾乎不可能。不是所有的沒(méi)能被馬上解決的沖突狀態(tài)及較長(zhǎng)時(shí)間地伴隨著情緒障礙或植物神經(jīng)障礙的沖突狀態(tài)都被稱(chēng)為神經(jīng)癥。人的情感越細(xì)膩，體驗(yàn)也就越復(fù)雜，越易受干擾，但這不能被看作是病理性擾亂或障礙，只要沒(méi)有所描述的神經(jīng)癥性過(guò)程、沒(méi)有確定的神經(jīng)癥性癥狀，最好稱(chēng)為危機(jī)狀態(tài)。?
在神經(jīng)癥與人格障礙之間也沒(méi)有一個(gè)明顯的分界線，因人格障礙 (至少部分地）也是一種個(gè)性神經(jīng)癥。對(duì)于神經(jīng)癥與內(nèi)源性精神病的界線，原則上已澄清了。臨床診斷中有時(shí)也會(huì)遇到較難鑒別的情況，如精神分裂癥的初期可能會(huì)以一種神經(jīng)癥性癥狀表現(xiàn)出來(lái)，但根據(jù)基本癥狀，大多數(shù)病例的診斷是無(wú)困難的。另外也有一些邊緣情況，被稱(chēng)為邊緣精神病或邊界精神病。神經(jīng)癥同腦器質(zhì)性精神綜合征及軀體病性精神病的界線基本上是清楚的，雖然在個(gè)別情況下也有鑒別困難的時(shí)候。
神經(jīng)癥的病程
神經(jīng)癥通常是慢性的過(guò)程，其病程是很不一致的，這除了取決于治 療的影響外，還與多種因素有關(guān)：病前人格越有天賦、生活能力越強(qiáng)、起病越急、情感色彩越濃，預(yù)后也就越好（包括癥狀與人格兩方面），尤其是從長(zhǎng)遠(yuǎn)看。病情明顯的好轉(zhuǎn)或惡化，不會(huì)發(fā)生在任意一個(gè)生活階段，如有明顯的轉(zhuǎn)變，只會(huì)出現(xiàn)在初次發(fā)病的幾年之內(nèi)。
同器官神經(jīng)癥、疑病癥、強(qiáng)迫癥及焦慮癥相比，抑郁性神經(jīng)癥的預(yù)后較好，在神經(jīng)癥的病程中冰鎮(zhèn)轉(zhuǎn)變也不少見(jiàn)，也就是從神經(jīng)癥的某一類(lèi)癥狀過(guò)渡到另一類(lèi)癥狀，例如，由轉(zhuǎn)化反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠g癥性抑郁。由神經(jīng)癥轉(zhuǎn)變?yōu)榫癫t比較少見(jiàn)（除了已提及的精神分裂癥的假性神經(jīng)癥前期以外），另外，在神經(jīng)癥的病程中有時(shí)也可出現(xiàn)一段精神病性癥狀的插曲，例如暫短的生命攸關(guān)的抑郁出現(xiàn)在焦慮癥中，如果對(duì)病人不從根本上作較長(zhǎng)期的觀察，就可出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷。由神經(jīng)癥轉(zhuǎn)為成癌性疾病不很常見(jiàn)。
對(duì)于那些抗治療的（并不少見(jiàn)）所謂“慢性化，神經(jīng)癥，病程較長(zhǎng)，預(yù)后較差，其中有些病人同時(shí)患有軀體疾病，慢性神經(jīng)癥一般患病率較高，致死的主要是自殺。同神經(jīng)癥的產(chǎn)生一樣，神經(jīng)癥的病程也依賴(lài)于周?chē)h(huán)境的影響，環(huán)境因素可千擾或障礙治療中對(duì)沖突的加工處理，由此使病程延長(zhǎng)。另一方面，通過(guò)周?chē)h(huán)境的影響，也可促進(jìn)沖突的解決。如果病人緊張地投入某項(xiàng)工作、高興地承擔(dān)某一義務(wù)，或者受到威嚇、威脅以及遇到緊束情況時(shí)，可使病情隱退。
進(jìn)入中年以后神經(jīng)癥性癥狀常常緩解，病人似乎同他的問(wèn)題及癥狀妥協(xié)了，隨著年齡的增大，病人的適應(yīng)能力與心理平衡狀態(tài)得到了改善所以很少出現(xiàn)病情惡化的情況。另外，某種妥協(xié)也可以通過(guò)約束來(lái)達(dá)到，在疾病過(guò)程中同人格障礙的情況類(lèi)似。對(duì)老年神經(jīng)癥的檢查（至少在癥狀學(xué)方面）結(jié)果顯示，老年病人的臨床病象明顯良好。
神經(jīng)癥的治療方法
心理治療神經(jīng)癥的治療主要是心理治療，一般情況下，神經(jīng)癥病人應(yīng)在門(mén)診接受治療，需要住院治療的情況有：嚴(yán)重的焦慮強(qiáng)迫綜合征、明顯的心身綜合征（如厭食癥）及自殺危險(xiǎn)；需同時(shí)應(yīng)用多種心理治療方法以緩解沖突的危機(jī)狀態(tài)（病人的，也包括相關(guān)人的危機(jī))。要注意限定住院治療的持續(xù)時(shí)間，要在集體環(huán)境或 接近實(shí)際生活的環(huán)境中進(jìn)行治療。另外，神經(jīng)癥與心身疾病的病人一定要避免在非專(zhuān)科醫(yī)院或非專(zhuān)科病房?jī)?nèi)接受住院治療。
適應(yīng)癥：對(duì)于神經(jīng)癥有相當(dāng)多的、不同種類(lèi)的心理治療方法，適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而定，基本上是根據(jù)治療目的而定。心理治療方法根據(jù)不同的目的概括為：
——以減輕病人的負(fù)擔(dān)、緩解痛苦及一般性支持鞏固為目的，主要方法有：醫(yī)生的心理治療性談話、心理咨詢(xún)、長(zhǎng)期引導(dǎo)與支持性心理療法以及松弛療法。
——以改變病人的行為、緩解癥狀、改變條件、“轉(zhuǎn)變觀念”為目的， 除了各種行為療法外，還包括一些練習(xí)性療法。
——以增強(qiáng)病人的理智或判斷能力、解決沖突、轉(zhuǎn)變態(tài)度及促進(jìn)心理成熟為目的，基本方法是精神分析性、精神動(dòng)力學(xué)性心理治療，當(dāng)然不是在任何情況下都能達(dá)到這些治療目的。取得滿意療效的并不少見(jiàn)，通過(guò)消除癥狀與穩(wěn)定人格，則可為更進(jìn)一步深入的心理治療鋪平道路。
要根據(jù)不同病人的精神障礙的種類(lèi)與嚴(yán)重程度，人格結(jié)構(gòu)與生活狀況，過(guò)去治療的經(jīng)驗(yàn)與病人的動(dòng)機(jī)，以及心理治療者的專(zhuān)業(yè)受訓(xùn)程度與經(jīng)驗(yàn)決定哪種方法最有效。具體細(xì)節(jié)要在實(shí)際工作中進(jìn)一步學(xué)習(xí)。治療也常以分組治療、成雙治療及家庭治療的形式進(jìn)行。
康復(fù)（社會(huì)治療）：對(duì)病情較重的神經(jīng)癥病人進(jìn)行康復(fù)治療是必要的，適應(yīng)證為：癥狀突出、慢性病程、家庭與社會(huì)關(guān)系受到干擾以及工作成績(jī)明顯下降。在康復(fù)治療中，心理治療與社會(huì)治療要配合進(jìn)行，其中行為治療方向的工作治療與分等級(jí)的工作嘗試具有特殊的意義。康復(fù)的目標(biāo)不可定得過(guò)高，也不是所有的人都能回到原來(lái)的工作崗位勝任工作，需要提前領(lǐng)退休金的人（無(wú)工作或求職能力者）并不少見(jiàn)。 另外，一些病人的自助組織對(duì)康復(fù)也有幫助。
治療療效：一些認(rèn)為心理治療是無(wú)效的或療效無(wú)法衡量的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，一系列研究檢查已證實(shí)了心理治療對(duì)神經(jīng)癥患者的效果。對(duì)照研究表明，經(jīng)心理治療后，80%的患者病情有改善。無(wú)論是分析性心理治療，還是行為治療，療效都是肯定的，對(duì)病人有明顯的益處，至少分析性心理治療從長(zhǎng)遠(yuǎn)看是有利的。從廣泛實(shí)用的意義上看，一些相對(duì)經(jīng)濟(jì)、短期的心理治療也同樣是有效的。
療效嶺評(píng)價(jià)比軀體治療困難。主要的方法學(xué)上的問(wèn)題有：治療目標(biāo)的確定、高質(zhì)量的診斷性檢查、心理與社會(huì)參數(shù)的制定、不受醫(yī)生影響的符合科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的樣品抽取、以及對(duì)照組（未經(jīng)治療的神經(jīng)癥病人）的設(shè)立。
雖然療效本身沒(méi)有很清楚的臨床或社會(huì)方面的參數(shù)，但病人常常確實(shí)感到了心理治療的幫助，并獲得了相對(duì)穩(wěn)定的人格。
對(duì)兒童和青少年心理治療的衡量較困難，因?yàn)樗ㄋ﹤冋幱诔?長(zhǎng)階段，自發(fā)性病程或自愈的界線很難劃清。對(duì)兒童門(mén)診與病房的治療情況進(jìn)行了檢查（對(duì)廣義的神經(jīng)癥障邛），發(fā)現(xiàn)有2/3的患兒家長(zhǎng)對(duì)心理治療的評(píng)價(jià)是積極的、有益的。同中斷治療者相比，堅(jiān)持治療者顯示出較好的療效。
藥物治療盡管心理治療對(duì)神經(jīng)癥更適合、心理治療也被證明是有效的，但也還是要考慮到軀體治療或藥物治療的可能性。那種教條的“心理反應(yīng)性障礙不需要軀體治療”的觀點(diǎn)早已受到批評(píng)。 然而近年來(lái)的情況卻是：患者過(guò)于經(jīng)常、任意地服用藥物，這同制 藥公司的廣告及醫(yī)生開(kāi)處方的習(xí)慣有關(guān)。為了慎重而有目的地進(jìn)行治療，應(yīng)搞清楚：對(duì)于哪些神經(jīng)癥患者，在哪個(gè)階段，使用哪些精神藥物是有利的。
主要對(duì)抑郁性神經(jīng)癥、焦慮癥、恐怖癥、強(qiáng)迫癥、以及厭食癥或貪食癥的藥物治療效果進(jìn)行了檢查，藥物治療的效果似乎主要體現(xiàn)在改善情感活動(dòng)方面(主要是抑郁性情緒，也包括緊張、焦慮），對(duì)其它神經(jīng)癥性癥狀的影響很小或者沒(méi)有影響。
在神經(jīng)癥的治療中不可只使用藥物。通過(guò)藥物治療的幫助，可以使心理治療的療效提高，聯(lián)合治療優(yōu)于單一的心理治療，特別是對(duì)抑郁性神經(jīng)癥。
藥物治療通常僅在一定的病期或一定的治療階段中使用。對(duì)于癥狀較突出的抑郁性、焦慮性及強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，短時(shí)間地使用藥物治療，減輕患者的癥狀，以至能有效地進(jìn)行心理治療。在對(duì)心理危機(jī)者進(jìn)行心理治療的過(guò)程中也可使用藥物：當(dāng)癥狀再度加重，繼續(xù)單獨(dú)地進(jìn)行心理治療會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)時(shí)，短時(shí)間地使用藥物可有較大幫助。然而，對(duì)這種藥物 治療適應(yīng)癥的掌握仍應(yīng)慎重。
對(duì)于慢性的、難于治療的神經(jīng)癥也適合于藥物治療，也就是當(dāng)心理治療對(duì)較嚴(yán)重的神經(jīng)癥的癥狀無(wú)效時(shí)。在這種情況下可較長(zhǎng)時(shí)期地使用藥物治療，但同時(shí)也應(yīng)結(jié)合支持、引導(dǎo)性心理治療。
在下列情況下對(duì)神經(jīng)癥患者使用藥物治療沒(méi)有足夠的理由：患者很想服藥、不愿進(jìn)行心理治療、或者僅由于心理治療花費(fèi)的時(shí)間多、開(kāi)銷(xiāo)大。這種表面原因往往是心理治療中的“阻抗”現(xiàn)象，或者由于對(duì)醫(yī)生的偏見(jiàn)。由于外在的原因?qū)е滦睦碇委熓〉那闆r（如心理治療者的經(jīng)驗(yàn)不夠）較少見(jiàn)。
藥物的選擇：如今，對(duì)神經(jīng)癥患者使用抗抑郁藥多于安定類(lèi)藥和抗精神病藥。療效無(wú)明顯特異性。較長(zhǎng)時(shí)期使用注意副作用，也包括體重增加、對(duì)性功能的影響、以及不能完全除外的致畸作用。
在神經(jīng)癥的治療中，藥物治療是否會(huì)干擾心理治療？
藥物可減輕部分癥狀、同時(shí)也可使患者心理治療的動(dòng)機(jī)有一定減弱：心治療中的情感反應(yīng)可因此而受到干擾；分析性心理治療中的移情與反向移情過(guò)程可因服藥而受影響。然而，雖有些不利的相互作用，也絕不能否定藥物對(duì)神經(jīng)癥患者的幫助。在分析性心理治療中，這種相互作用是有很大差別的（對(duì)此幾乎沒(méi)有富有說(shuō)服力的檢查結(jié)果)。
行為治療、認(rèn)知治療及放松訓(xùn)練的方法同藥物治療聯(lián)合應(yīng)用，沒(méi)有不良影響。醫(yī)生可以根據(jù)需要給患者用藥。這些對(duì)神經(jīng)癥患者的藥物輔助性治療，原則上也適用于兒童與青少年。但對(duì)于兒童與青少年，精神藥物也可以帶來(lái)嚴(yán)重后果：兒童不去學(xué)習(xí)如何解決同環(huán)境的沖突與個(gè)人問(wèn)題，而只學(xué)會(huì)了用鎮(zhèn)靜藥去回避問(wèn)題；藥物使他（她）們無(wú)法休驗(yàn)一些不利的、消極的情緒或情感活動(dòng)，以至于無(wú)法認(rèn)識(shí)、接受自己的感情沖動(dòng)并學(xué)習(xí)處理它們。
患兒的父母和教師也應(yīng)注意，不可用藥物來(lái)代替處理教育中出現(xiàn)的問(wèn)題（應(yīng)先檢查一下自己的行為方式和態(tài)度）。對(duì)兒童與青少年任何形式的行為障礙均不應(yīng)使用藥物。至于嚴(yán)重的緊張焦慮及強(qiáng)迫癥狀，可以保護(hù)性地使用藥物，但對(duì)劑量和持續(xù)時(shí)間要不斷地檢驗(yàn)。
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