成長心理：兒童的習慣扭轉療法（下）
廈門心理咨詢-德仁心心理咨詢機構：兒童的習慣扭轉療法（下）
習慣扭轉療法
1.什么是習慣性行為？什么時候習 慣性行為會成為習慣性障礙？
2.習慣性行為的三種類型是什么？
3.習慣扭轉療法的構成是什么？
4.如何應用對每種習慣性行為的習 慣扭轉療法？
5.怎樣進行習慣扭轉療法？
習慣扭轉療法的應用
治療不同類型的習慣性障礙的習慣扭轉療法之間的主要區(qū)別是對抗反應的性質。對患者表現出來的特殊的不良習慣、抽動或口吃問題要分別選擇不同的對抗反應?，F在我們認為，對各種類型的習慣性障礙要應用不同的習慣扭轉方法。
神經性習慣
已經有很多研究者對習慣扭轉法治療神經性習慣做了評估。用習慣扭轉法治療神經性習慣，包括咬指甲、揪頭發(fā)、吸吮拇指，及一些嘴部的不良習慣如咬唇和磨牙。在每種情況下，對抗反應都是一種容易做且與神經習慣不相容的自然行為。例如，對那些在課堂上咬指甲的學生來說，對抗反應就應該是用手握緊鉛筆1一3分鐘或擦緊拳頭1→3分鐘。這些學生應先學習辨認每一次開 始咬指甲的時間。一旦察覺到這種咬指甲的行為（例如，當手指 接觸到牙齒時，當手正向嘴移動時)，他們就應立即中止行為并握緊鉛筆。因為握鉛筆在教室里是一種自然的行為，對抗反應不會引人注意。類似的對抗反應也能用于揪頭發(fā)或任何包括用手的神經性習慣。如果他們當時不在教室或沒有鉛筆或鋼筆可握，對咬指甲或揪頭發(fā)的對抗反應就應該用拳頭，用另一只手握住它1→3分鐘或把手放到口袋里1→3分鐘。
對于口部的習慣如咬唇或磨牙，一種對抗反應就是保持上下牙輕輕接觸兩分鐘，這種動作與前兩種動作的任何一種都是不相容的。
對孩子使用習慣扭轉法時，家長應給予具體指導。例如，有 一個5歲的女孩，常常在她不活動時（如看電視或正坐時）揪頭 發(fā)及咬指甲。對抗反應是把雙手抱在一起放在膝上。先指導她的 媽媽說，“把手放膝上”，然后不管什么時候，只要看見她的女兒揪頭發(fā)或咬指甲，就要自然地指導女兒把手放在膝上。不久，女 兒一聽到她媽媽說“把手放膝上”時，就會把手放到膝上。最后，當她要咬指甲或揪頭發(fā)時，她就會把手放到膝上。不管什么時候，只要她坐著的時候把手放在膝上，她媽媽都要表揚她。這兩種習慣性行為（揪頭發(fā)，咬指甲）由于使用了對抗反應治療而減少，它是在家長的幫助下做的（社會支持)。
肌肉抽動
還有些研究資料對習慣扭轉療法在肌肉抽動方面的治？評估：治療肌肉抽動的習慣扭轉法中的對抗反應包括抽動肌群的緊張、身體保持靜止。例如，那個晃頭抽動的棒球運動員，當他保持頭部向前的姿勢時，要使頸部的肌肉適度緊張。先要學習識別每次出現抽動的時間或將要出現的抽動。然后，馬上使用對抗反應兩分鐘。頸部肌肉適度的緊張及保持頭部垂直不是一種強 迫行為，因此不會引起他的注意。阿茲林等描述了一種有關聲帶痙攣的對抗反應，痙攣包括咳嗽，清嗓犬咳，對抗反應是：“緩慢 有節(jié)律地深呼吸，閉嘴用鼻子呼吸。呼氣要比吸氣輕而長（如吸氣5秒，呼氣7秒)?！卑⑵澚值鹊牧晳T扭轉療法還可以成功地用于與抽動穢語綜合征有關的肌肉抽動及聲帶痙攣，通常這種病被認為是一種神經科疾病，需要藥物治療。大多數人的肌肉痙攣與抽動移語綜合征無關，可以得到習慣扭轉法的有效治療。
米爾騰伯格應用習慣扭轉法對患有6種不同的肌肉抽搐的9個患者進行了治療。6種不同的肌肉抽動行為的定義，以及對抗反應的應用。在每一個病歷中，對抗反應包括對抗緊張對應肌群以限制抽動行為。
反應定義及對抗反應
大量的研究文獻已經證實了，習慣扭轉療法對口吃是有效的。用于口吃的對抗性反應與用于神經性習慣或肌肉抽動的對抗性反應完全不同。我們曾說過口吃是由于喉部肌肉的緊張阻礙了氣流通過聲帶，進而影響了語言的流暢性。因此，對抗性的反應應該包括放松喉部肌肉，使講話時氣流能順利通過聲帶。這種對抗性反應也稱作“調整呼吸”。首先要教給患者識別每種口吃的情況，然后學習描述他們表現的口吃類型，在治療師的幫助下，辨認在 學習班講話時出現的每種口吃情況。當患者能意識到大多數口吃出現的情況時，治療師就要教授調整呼吸的方法。
該方法的第一步叫作“膈（腹）式呼吸”快速放松法。患者學習運用膈部的肌肉規(guī)律呼吸，使氣體深深地吸入雙肺內。隨著患者緩慢而規(guī)律的呼吸，在他呼氣時治療師要教他說一個詞。由于患者此時是放松的，并且呼氣時氣體正在通過喉部，對這個詞 他不會口吃。練習了這種一個詞的模式后，然后練習兩個詞，再練習短句，如此漸增。如果患者在訓練中的某點仍出現口吃，就要立即停止說話，膈式呼吸幾次，使氣流通過再繼續(xù)講話練習。然后，還要教患者在訓練班以外的地方練習這種說話方法。其他人如父母或配偶要督促患者練習，并對他流利的講話給予表揚，提供社會支持。治療的成功取決于患者每天的練習，能夠察覺大多數出現口吃的情況，確實地運用調整呼吸的方法。
習慣扭轉療法為什么有效
已經有研究文獻證實，運用習慣扭轉療法中的識別訓練及對抗性反應對減少神經性習憒、肌肉抽動及口吃是有效的。識別訓練是一種評估，因為患者必須能夠分辨每一種神經性習慣、抽動或口吃的情況，以便實施對抗性反應。使用對抗性反應可能有兩種功能。一種功能是限制習慣性行為，并提供一種替代性行為，以取代習慣性行為。第二種功能，對抗性反應可能作為一種懲罰，因為它是一種不情愿的活動，例如，矯正過度及偶聯訓練。
米爾騰伯格和同事們的研究認為，對抗性反應在肌肉抽動和神經性習慣中是作為一種懲罰物的。他們發(fā)現當那種習慣或抽動出現時，如能使用對抗性反應，可以有效地減少這些習慣或抽動，并且對抗性反應也不必與這些習慣或抽動相矛盾。換句話說，如果患者能夠在這種習慣或抽動中，使用一些適度的努力的行為 (如使一組肌肉緊張3分鐘)，那么不論行為是否與習慣或抽動有 關，都會使這種習慣或行為減少。例如，一個面部抽動的人，在 每次出現面部抽動時都使用緊張二頭肌的對抗反應，就會減少面部肌肉抽動的發(fā)生頻度。然而，還要注意識別訓練總是要和對抗反應一起應用。因此，沒有對抗反應，識別訓練的效果就不能確 定。拉杜徹提出，對不良習慣及抽動識別力的提 高，關系到習慣扭轉治療法的成功。
我們對三個學生（一個大學生、兩個中學生）進行了沒有加 入對抗反應的識別訓練，并取得了效果。然而在這三個例子中，受試者要在識別訓練時加入“自我監(jiān)督”。因為“自我監(jiān)督”需要受試者在每次抽動后采取一定的行為（如記錄抽動)，所以“自我監(jiān)督”能夠具有與“對抗反應”同樣的功能。一項研究證實，單獨的識別訓練減少或消除了一個孩子的“搖頭抽動”，但識別訓練對另外三個孩子的肌肉抽動卻無效。識別訓練對減少不良習慣及抽 動的有效性還需要更多的研究來確定。
在口吃的病例中，用識別訓練及對抗反應來限制口吃行為，并提供一種替代行為以取代口吃。對于口吃來說，對抗反應不僅是一組肌肉的緊張那樣簡單的驅動行為，而是以一種說話模式替代口吃。接受治療者在他每次說話時要練習這種說話模式，以替代口吃。對于不良習慣和抽動，對抗反應的使用與該行為相關聯，而對口吃來說，對抗反應則是用在受治者每次說話時，并加人次口吃出現的情形之中。因此，對抗反應對不良習憒及抽動發(fā)的功能與它對口吃的功能是不同的。
治療習慣性障礙的其他方法
習慣扭轉治療法對治療習慣性障礙的有效性已得到了一致的論證，并認為是優(yōu)選的治療方法。然而，各種其他的行為矯正方法如各種強化法、前提操縱法及懲罰法對習慣性障礙的治療也有所評價。
其他治療習慣性障礙的行為正法
習慣性障礙是一些非功能性的重復行為，它們常在患者無意識時出現。因此，患者不能分辨行為每次出現的情況。神經性習慣、抽動及口吃是習慣性障礙的三種類型。
習慣扭轉治療法已被證明是適用于每種習慣性障礙的有效療法。習慣扭轉療法由一些治療步驟組成，包括：
1.教給患者分辨每種習慣性行為出現情況的識別訓練；
2.在習慣性行為出現時運用的對抗性反應；
3.社會支持方法；
4.督促患者不斷運用對抗反應來限制習慣性行為的方法。
放松訓練也可以用來減少與習慣性障礙有關的肌肉緊張。習慣扭轉療法的有效性與對抗反應的應用有關，對抗反應的功能是作為一種懲罰物(針對不良習慣和抽動)，或一種替代行為以取代習慣性行為（在口吃的例子中）。增加自身知覺的有效性尚未得到完全證實。
盡管其他行為矯正療法對習慣性障礙也有治療效果，但對于神經性習慣，抽動和口吃來說，習慣扭轉治療法一直是最有效的方法。
應用練習
1.述一下在你的自我管理課題中該如何實施習慣扭轉治療法。如果習慣扭轉治療法不適于你的自我管理課題，請描述為什么。
2.維基是個大學生，常出現眨眼抽動。當他與別人在一起時這種抽動更易出現，尤其是那種要他主動參與的課程。這種抽動包括快速眨眼及斜眼動作。請描述一下對這種肌肉抽動實施的習慣扭轉治療法。
3.多米尼克是個4歲的男孩，有好幾個兄弟姐妹。多米尼克 在兩個月前出現口吃。他的口吃包括反復重復幾個字及音節(jié)，例 如，他會說“下面輪到我…我…我了”，或說“我還想要蘋…蘋… 蘋果醬”。當他激動時更易口吃。出現口吃時弟妹們總是笑話他，有時父母幫他把話說完。如果這個家庭到你這兒來尋求幫助，你會給予他們什么樣的建議，幫助多米尼克減少他的口吃？
4.坦婭是個5歲的女孩，當她看電視或不活動時，就整天吸吮拇指，直到睡覺。描述一下她的父母該如何使用不同的強化方法及情景控制法（反應預防）來減少坦婭白天黑夜吸吮拇指的習慣。
應用練習答案
1.治療師首先要教給維基辨認每次出現抽動的情況。治療師先描述這些抽動動作，并給維基一面鏡子，讓她通過鏡子來觀察自己的 抽動行為。下一步，治療師教維基辨認每次在課上出現抽動的情況，先用鏡子，然后不用鏡子。當維基確實可以辨認每次出現抽動的情況時，治療師便教給她對抗性反應，即每3秒鐘把眼睜大并輕輕地眨眼。 睜大雙眼（但不要大到吸引別人的注意）以對抗斜視，輕柔地眨眼以對抗快速眨眼。維基在課上練習這種對抗反應，然后治療師教她在每次出現抽動時使用這沖反應幾分鐘。維基沒有邀請任何人參加這頂治療,所以沒有應用習慣扭轉療法中的社會支持部分。在離幵學習班之前,維基與治療師一起預先回顧所有她將要使用對抗反應的情景，并想像在這些情景中成功地使用了對抗反應。治療師還要教維基不斷地追蹤記錄下她每天出現抽動的次數，這樣她就可以看到在使用了習慣扭轉療法的這段時間里抽動是否有所減少。
2.你應該告訴多米尼克的父母，□吃在幼兒是一種常見的行為，會自動消失。由于□吃剛剛出現兩個月，所以不應該采取任何治療。 他們應觀察這種□吃，看看它能否持續(xù)6個月，只有當它持續(xù)不停時，再回來治療。同時，父母和他的弟妹們也需要改變他們對待多米尼克□吃的反應。其他孩子們要停止取笑他，就好像□吃沒出現一樣。父母要給弟妹幵一個家庭會議，告訴他們禁止取笑多米尼克，因為這樣會產生更多的焦慮，并導致問題惡化。還有，父母必須停止幫多米尼克完成單詞和句子，就當口吃沒有發(fā)生一樣，微笑著等待多米尼克 把話說完。在這樣的環(huán)境中，□吃就很有可能自動停止。
3.對于不同的強化方法，父母必須先選定使用一種強化物，他們決定要使用“獎幣法”（給小錢)。下一步，他們決定用一種DRO間隔。他們先要確定她目前在特殊情景中吸吮拇指的頻率，并為這些場景建立一種DRO間隔。然后父母告訴她，如果每幾分鐘不吸吮手指的話，她就能得到一個錢幣，否則她將失去這個機會。給錢幣要與 夸獎相配合，然后逐漸不給錢帀只用夸獎。一沖替代強化的方法是， 每當她把大拇指放到嘴里時，便關掉電視，待她不吸盼拇指了再打 幵。這沖方法，強化物（電視）是針對不吸允拇指的。在睡覺時，父 母也可以采用同樣的方法。當她的拇指不在嘴里時，就給她閱讀，反之就要停止閱讀。作為一種反應預防法，父母最好在晩上用棉紗布把 她的拇指裹起來，她就吸不到拇指了。用棉紗布把拇指裹起來使拇指增大到不能放進嘴里為止。
誤用練習
哈維為自己揪頭發(fā)的習慣性障礙去看心理醫(yī)生。醫(yī)生給他 采用了習慣扭轉治療法，他幵始注意每次揪頭發(fā)的出現，并學習 使用對抗反應，即在每次揪頭發(fā)時都在手里緊握一樣東西。哈維 是一個工程學的學生，他發(fā)現有兩門很難的科目，在這兩門最難的課上，他不能花時間和精力去注意揪頭發(fā)的行為并使用對抗反應。然而在其他的時間里，他能夠準確地應用這種療法，那么他使用這種習慣扭轉療法的問題是什么呢？
達倫隨家人搬到另一個城市不久，就幵始頻繁地咳嗽及清嗓。父母給她用了一個星期的感冒藥，可是咳嗽及清嗓并沒有減輕。又過了幾個星期，達倫仍然有這種行為。父母決定對她采用習慣扭轉療法，他們教給達倫注意每次咳嗽及清嗓出現的情況并使用對抗性反應。他們還采用了一種DRO療法，在她不咳嗽及清嗓時給予強化。在這個案例中使用習慣扭轉療法和DRO療法的問題是什么？
馬庫斯，是個10歲的有著嚴重智力遲鈍的男孩，他與家人住在一起。馬庫斯表現出很多由于父母的關注而得到強化的破壞，性 行為。由于問題不太嚴重，他的父母認為不需要治療這些行為。馬庫斯還有一個神經性習慣就是咬手指甲。父母決定給他用習慣扭轉療法治療。然而由于馬庫斯的智力很差，父母不得不在他每次咬指 甲時督促他用對抗性反應。只要他們發(fā)現他在咬指甲，其中一個人就會走過去對他說：“馬庫斯，不要咬指甲”。并把他的雙手放到耳朵上。父母把他的雙手握在一起放到他的耳朵上，并對他解釋為什么咬指甲對他有害，告訴他要把雙手放到一起而不要把手指放到嘴里。在這個案例中，應用習慣扭轉療法的問題是什么？
誤用練習答案
1.這個實例的問題是，哈維使用這種方法的背景不一致。他決 定在兩門很難的課上不使用這種方法，而習慣扭轉療法的使用應該是 一致的。識別所有習慣障礙出現的情況，并在每次出現時采用對抗反 應這一點是很重要的。哈維相反，對抗反應（握住一件諸如鉛筆的東 西）在教室里并不會分散注意力或引起注意。但是如果在教室一些 (或很多)不良習慣出現時沒有采用這種方法，不良習慣就難以限制。
2.這個實例的問題是達倫的父母過急地使用習慣扭轉療法和 DRO。突然幵始的咳醸和清喉很可能是疾病所致，父母應該帶達倫 去看內科醫(yī)生以排除醫(yī)學間題(諸如還境中的過敏源、毒素或是一種 疾病)。一旦排除了引起咳嗽和清嗓的其他原因，父母才可以考慮像習慣扭轉療法及DRO這樣的行為治療方法。
3.這個實例的間題是，他的父母可能無意中強化了咬指甲的行 為。他們用“軀體指導”把寫庫斯的雙手放到耳朵上，并在指導對抗 反應時給予關注。由于父母的關注使得馬庫斯的破壞性行為保留下 來，那么父母的關注也會強化這種咬指甲的行為。習慣行為的出現就 會由于父母的強化而取代問題行為。父母在采取對抗反應時不必給馬 庫斯任何關注。當他咬指甲的時候，他們可以指導他把雙手放到耳朵上保持一會兒，不需要對他說什么。然而，當他在沒有他們的指導而把雙手放到耳朵上時，應該給予關注，這樣就使它成為一種對晈指甲的替代行為。用這種方法，咬指甲的行為就會因得不到關注而終止，同時把雙手放到百朵上的行為會因關注而被強化。
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權威心理督導：郭瀟贏是著名心理學教授/國家級心理治療師
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