精神疾病的病史及檢查
廈門心理咨詢-德仁心心理咨詢機構：精神疾病的病史及檢查
個人史（傳記性病史)
精神疾病的病史既是疾病的病歷，同時也是生活的經歷，它包含了病人的傳記或生平。
病史中的家庭情況，除了應重視精神與神經系統(tǒng)的疾病外，還要注意心理變態(tài)、自殺行為、社會境遇、形式問題、各家庭成員與病人之間的關系，以及小時候在家庭中的位置，兄弟姐妹排行第幾名，父母對孩子的行為與態(tài)度。
對幼年情況的詢問，贏重視一些造成兒童負擔的經歷，這同詢問出生前后是否有腦損傷是同樣重要。對兒童時期各階段的發(fā)育及照管情況要盡可能詳細了解，可詢問家屬。
接下來要了解病人在學校的情況，受教育程度、職業(yè)、性發(fā)展、同性戀傾向、配偶的選擇與相互關系、家庭的發(fā)展與家庭矛盾、社會交往、興趣與愛好、工作中的問題與成績，以及一些挫折性經歷。
可以啟發(fā)性地問病人：哪一個階段是他一生中最好的時期，哪一個階段是最糟糕的的時期；那件事對它的影響最大；假如生活可再從頭開始，他會怎樣做；如何想象自己的將來；對生活有何期望，是否有一個使他感覺是在家里或完全自由自在的地方，是否有可以說心里話的人。特別還要詢問日常生活情況，詢問晚上、閑暇及周末的情況。
詢問病史要將不同生活側面聯(lián)系起來，使人能對生活經歷與疾病經歷作總的觀察。發(fā)病的時間及促使疾病好轉、穩(wěn)定或惡化的因素對診斷和治療也是重要的。如果病人對此不能多談，也可問他：疾病使他的生活發(fā)生了什么變化，假如沒有患病，他的生活狀況會是怎樣的。
同家庭成員的談話
病人敘述的病史常常不夠全面，其中有意隱瞞的情況故少，更多的是因為病人拘束，有些情況沒有看到，或沒有注意到它們的內在的聯(lián)系，所以由病人家屬來補充病史常常是必要的。首先是疾病的開始與進展情況，經?？蓮募覍倌抢铽@得更全面的資料。年邁的親屬大多數(shù)對家族史的情況知道得比病人多。同時，認識家屬也便于更好地理解病人與家屬之間的關系。
一般情況下，醫(yī)生應首先同病人談話，其次才是家屬（同家屬談話 一般要征得病人的同意），使病人感到他是受重視的，他并不是醫(yī)生與家屬之間的一個協(xié)調對象。談話時病人是否在場，應由他自己決定。如果病人不參加談話，事后也要把談話的內容以適當?shù)姆绞礁嬖V他。
同家屬談話多數(shù)情況下有利于治療，常常也是必須的。不然，病人同家屬之間的沖突會妨礙治療。一些家屬本身也可變?yōu)橹委煹膶拐撸⒉荒芘浜匣騾f(xié)助治療，疾病給家屬帶來的負擔也要注意。
對兒童和大多數(shù)青少年，父母參與治療是必不可少的。在個別棘手的情況下，有時也需要由兩個治療者分別對病人和父母進行治療，但這要有很好的配合。所采取的治療措施要根據病人和家庭的特殊情泥靈活掌握。
精神檢查
精神檢查要再現(xiàn)病人受檢時的精神概況：醫(yī)生所觀察到的病人的行 為態(tài)度和病人所敘述的體驗。
在病歷中，精神檢查應首先形象地描述全部觀察到的內容，不伩是清晰的病理表現(xiàn)，而且也包括一般的舉止、行為、態(tài)度：病人如何表現(xiàn)自己，對就診或住院治療有何反應，如何對待陪伴他的家屬，對檢查者的態(tài)度，對醫(yī)院的工作人員與其他病友的態(tài)度，對自己的病怎樣看，談話方式與內容，檢查是否合作等。
精神檢查這項內容要用口語來寫，用富有專業(yè)色彩的詞匯進行描述常會帶有診斷意向，以至于過早地干擾客觀判斷。人們只需要看到病人是如何表現(xiàn)的，比如，像小孩一樣扮鬼臉、麻木不仁、緊張、抑郁或躁狂。
對觀察到的異常之處和精神病理表現(xiàn)要逐一地描記下來，對陰性癥狀的記錄也很重要。描寫時要盡可能不使用專業(yè)性語言，用病人的自己的話，要避免任何公式化。內容上特別要注意：病人的外在表現(xiàn)、精神動力學、人際交往、注意力和感知覺、意識與定向力、記憶力與觀察力、本能內驅力與本能活動、思維與體驗。
那些為了臨床的、特別是以治療為目的的檢查，即坦率的、盡可能不拘泥形式的與病人的談話，一般只能有限度地用于科研。為了使結果數(shù)量化，具有可比較性，而給予精神檢查一定的模式，對其進行標準化是很重要的。
標準化精神病學檢査
標準化的精神病學檢查（如心理測試）有三個評價標準：
1.有效性，即方法學上的檢驗；
2.可信度（可靠性，精確度)，即重復使用可得出類似的結果；
3.客觀性，即結果不依賴于檢查者的期望和觀點。
在精神病學的方法中只目對地達到這些標準，而且大多數(shù)不能同時達到這三個標準，比如自我評價的方法更具有客觀性，而他人評價的方法（如：全模式化的采訪或問卷形式）有效性更強。
當今這類標準化方法很多，有些方法涉及精神病理障礙的面很寬，如AMDP系統(tǒng)，簡明精神病評定量表（BPRS)，或功能水平的總體評價量表，另一些方法只涉及一定的綜合征或障礙，如抑郁自我評價量表，或焦慮自我評價量表。一般的健康狀況也可通過自我評價量表來衡量。目前健康情況或體驗的程度還可用示意圖的形式通過可見的標度表示出來。另一些方法如MMPI或FPI是針對人格結構進行檢查的方法。
在這個方法學上較困難的領域研制可信而實用的工具性檢查，對精神病學來說有些滑稽。在對病人進行檢查與治療時，這類方法當然不能代替醫(yī)生的談話，臨床中它的使用頻率同測試法—樣少。
心理測試檢査
單項心理測試不能說明什么問題，所以一般是多項測試一起進行 (一組測試)。無論檢查者客觀地嚴格按要求進行測試，還是同時伴以交談，都很少能單獨靠它來決定診斷或治療問題。
在成績測試中，適用于成人和兒童的（HAWIE，HAWIK）智力測試比較常用，可測定智力水平和某些病理性智力障礙。HAWIE或HAWIK測試是由口頭部分（常識、一般理解力、數(shù)字復述、計算、概念與歸納、另附以詞匯測試）和操作部分（數(shù)字-符號測試、圖畫整理、圖畫補充、拼圖測式、構筑圖形）組成。根據正確答案對測試結果進行評分。對一些從屬的測試，評分時還 要根據回答的準確程度與所需時間，然后再把積分轉換成可以比較的單 位。智商（IQ)有口頭部分、操作部分及根據不同的年齡組劃分的總體 IQ,以同年齡的平均成績?yōu)闃藴蕘泶_定受試者的智力水平。
對器質性精神病和精神綜合征，有特殊的神經心理測武方法。
投射測試由RORSCHACH編制的解釋圖案的投射測試是一種較老的方法，圖案是由滴有墨水的紙折疊后形成的，受試者對這種偶然形成的圖案進行解釋。
判斷結果時要考慮以下問題：對圖案的解釋是針對整個圖形，還是只對其中的某一部分；是只注意外形，還是也考慮顏色和明暗度；是否把圖案看作人的體態(tài)或動作；是少見、特殊的解釋，還是正常的、一般的解釋等等。根據檢查結果可對受試者的情感、智力及思維過程作出判斷，具有輔助診斷的意義，例如有助于癲癇性人格改變、精神分裂癥、神經癥及器質性精神綜合征的診斷。在成雙治療和家庭治療中也可使用墨跡測試法。
其它的圖案解釋測驗有BEHN和DREY-FUCHS編制的與墨跡方法并列的測驗，特別是由ZULLIGER編制的簡化的、三張圖片組成的圖案解釋測驗。此外還有HOLTZMAN的墨跡測試。
投射測試有很多種，這里只談WARTEGG的符號測驗（Zeichen- test)、場景測驗（Scenotest)、MURRAY和MORGAN的主題統(tǒng)覺測驗(TAT)及與此類似的客觀聯(lián)系測試。在這里給受試者看一些圖畫，畫面中的人物處在一定的意義不明確的情景中，受試者要對每個場面或情景進行講解，畫中不同的人物在做什么，發(fā)生了什么，如何解釋說明。受試者在無意識中進入了人物的角色，以至于講解時加入了自己的意向或觀點（因此命名為投射測試）。
對兒童檢查時除了場景測驗和兒童統(tǒng)覺測驗（CAT)外，作為投射測試的還有不同形式的“顏色測驗”和“完成句子測驗”。對檢測結果不應估計過高，不能將其作為唯一的信息來源。但可以肯定它們具有輔助診斷的價值，能夠對所觀察到的行為和談話中所得到的情況作出解釋。
掌握心理測試的適應癥要像對待軀體檢查那樣認真、謹慎。檢查時應注意不要對病人要求過高，不要使病人膽怯、不安，甚至難堪。心理測驗應安排在一般的臨床檢查之后，無論怎樣不能在第一天進行。按常規(guī)，應將檢查結果告訴病人。
軀體檢査
對精神病患者進行軀體檢查是必不可少的，其原因有：
1.為了避免軀體疾病的漏診。軀體疾病可與精神疾病并存，它不依賴于精神疾病而產生。大約在半數(shù)病人中可檢查出艇體方面的問題。有相當一部分是至今第一次查出的。診斷出較嚴重的軀休病的情死也不是很少見。
2.為了尋找導致精神障邛的軀休因素。這不僅適用于器質性精神病 (多數(shù)已在精神病理癥狀中顯示出），而且也適用于抑郁、躁狂、木尸及幻覺-妄想等癥狀，這些癥狀不是只在內源性精神病時出現(xiàn)，軀休障巧時也可出現(xiàn)。此外也適用于一些表面上似乎為神經癥性障巧或人格障礙的患者，因器質性疾病或腦損傷也可迨成人格的改變。
3.為了對器官神經癥或疑病癥進行鑒別診斷。例如，最初被看作是精神性的行走障礙，直到某一天進行詳細的神經系統(tǒng)檢查，才發(fā)現(xiàn)原來是脊椎腫瘤。也有些伴有嘔吐的胃部癥狀被當作神經癥來處理。后來發(fā)現(xiàn)是食管癌的癥狀。
4.為了消除病人對身體狀況的擔憂。如不進行軀體檢查，許多病人會有不安全感。
詳細的神經系統(tǒng)檢查對精神病患者是必不可少的。按照撿查表的要求逐項進行檢查、記錄，既全面，又一目了然。對兒童進行神經系統(tǒng)檢查時要仔細觀察，注意檢查運動系統(tǒng)的發(fā)育情況，對反射檢查要體考慮。
病歷寫書
病歷書寫包括下列內容：
1.就診情況
病人前來檢查或收入院的理由，人院方式；轉診病人的醫(yī)生及入院時診斷。如果可能，簡短說明一下病人最初的行為態(tài)度。
2.主訴
痛苦休驗和行為障邛的開始與病程。對重要的內容描寫時應盡可能按照病人的原話，注意用餉、語序及語氣。
3.個人史
個人史的情況由病人提供（有時需要多次檢查性談話）。對病人講述的內容進行歸納整理、內容要連貫緊湊，特征性要強。個人史應從家庭情泥開始、涉及到遺傳和社會方面。接下來是病人的生活經歷，要盡可能按年代順序寫明。病人的人格發(fā)展、生活事件同身體發(fā)育、疾病之間在時間上的相互關系要寫清楚。
4.家屬提供的情況
5.軀體檢查
a)一般性身體檢查
b）神經系統(tǒng)檢查
c)技術性檢查結果（放射學、腦電圖檢查等）
6.精神檢查
7.心理測試技術
8.目前斬斷
目前考慮的診斷與鑒別診斷
9.病程
一般每周作一次病程記錄，但對新病人的病程記錄間隔要短。
內容應有：對病史的補充、檢查記錄及治療情況。
10.病歷結尾
治療結束情況，以及出院或轉院情況。
11.病案小結
病案小結是寫給下一個接診醫(yī)生的（根據病人的愿望、不是每個病人都寫）。書寫病歷時還應注意到它的法律效應，因此要以嚴肅、理智、負責的態(tài)度來寫。詳細的記錄不僅是為了以后治療的需要，而且對有關的司法調查具有很重要的意義：說與做相比，法學家對書面依據更為重視。
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